Právní regulace poskytování finančních náhrad za darování pohlavních buněk v komparativní perspektivě

To však v řešených případech vede k nastavení vágních pravidel, která jsou poté dotvářena samotnými reprodukčními klinikami, a to skrze poskytování paušálních finančních částek, které jsou sice formálně označovány jako náhrada výdajů a nepříjemností spojených s darováním, ale jejich výše a způsob propagace svědčí o tom, že se jedná spíše o odměnu mající nejen motivační, ale také tržní charakter.

Úvod

Moderní léčba nemocí a řešení jiných zdravotních komplikací se mnohdy neobejde bez použití lidských orgánů, tkání nebo buněk, které byly ve prospěch příjemce získány od dárce, tedy osoby, která v daném případě není na životě nebo zdraví sama ohrožena. Z toho důvodu existuje velké množství dárcovských programů zaměřených na získání jednotlivých částí lidského těla pro terapeutické účely. Ať už se jedná o různé druhy transplantace, transfúze nebo jiné medicínské postupy, všechny mají společný problém, kterým je nedostatek potřebného biologického materiálu, bez něhož nemohou být v dostatečném rozsahu prováděny. V důsledku toho vznikají mnohdy dlouhé čekací listiny a dochází k celkovému omezení přístupu jednotlivce k včasné a kvalitní zdravotní péči.[1] Proto se zesiluje apel na nastavení adekvátních podmínek pro fungování a celkové zatraktivnění dárcovských programů, což by mělo vést k získání většího počtu způsobilých dárců, ať už je jejich zapojení podle druhu darování jednorázové, anebo opakované. Na druhou stranu se ukazuje, že snaha o dostatečnou (finanční) motivaci potenciálních dárců naráží nejen na ochranu lidské důstojnosti, ale také na všeobecně uznávaný požadavek altruismu a solidarity, který ve své podstatě vylučuje, aby se z této společensky prospěšné a nezištné činnosti stala specifická forma (při)výdělku, kdy by dárce doslova na principu nabídky a poptávky prodával části svého těla. Jednou z nejvíce postižených oblastí, ve které je ohrožení výše uvedených hodnotových východisek a principů diskutováno, je darování mužských a ženských pohlavních buněk pro účely asistované reprodukce. Zde lze totiž ve vazbě na situaci v jednotlivých státech a jejich nedostatečnou regulaci hovořit o již naznačeném vytváření tržního prostředí, když jsou výše finančních náhrad za darování samovolně utvářeny v rámci činnosti reprodukčních klinik, a to bez možnosti efektivní kontroly a případného postihu ze strany státu.  

Cílem tohoto článku je provést kritickou analýzu a srovnání legislativních přístupů v České republice a okolních státech, včetně zohlednění jejich dopadů do společenské praxe, kterou lze mapovat zejména ve vazbě na veřejně dostupnou nabídku reprodukčních klinik, které využívají různé formy reklamy a propagace svých služeb. Za tímto účelem budou nejprve blíže vymezena hodnotová východiska pro uplatňování a zachování striktního požadavku altruismu a solidarity dárcovství částí lidského těla, pohlavní buňky nevyjímaje, a to ve vazbě na jejich ukotvení v mezinárodních dokumentech a evropských předpisech. Následně již budou postupně rozebrány a navzájem srovnány právní předpisy uplatňované v České republice a v okolních státech (Slovensko, Rakousko, Německo, Polsko a Švýcarsko), přičemž pozornost bude věnována nejen legislativním podmínkám pro propagaci a poskytování finančních náhrad dárcům pohlavních buněk, ale také souvisejícím zákazům a jejich veřejnoprávním postihům.[2] Za účelem vyhodnocení (ne)efektivnosti dotčených národních pravidel budou průběžně používány rovněž veřejně dostupné nabídky a formy propagace reprodukčních klinik, které v těchto státech aktivně působí, respektive nabízejí své služby, a s nimi spojené finanční odškodnění či jiné benefity. Závěrem budou takto zjištěné poznatky shrnuty a kriticky zhodnoceny, a to ve vazbě na nově chystané nařízení Evropské unie, ve kterém mají být tyto otázky rámcově zohledněny. 

1. (Ne)zištnost darování a její reflexe v nadnárodních právních dokumentech 

Z hodnotového hlediska je právní úprava darování různých částí lidského těla diskutována zejména ve vazbě na již zmíněný požadavek altruismu a solidarity, tedy absenci protiplnění ve smyslu odměny. V této souvislosti se můžeme setkat jak s názorovými pozicemi, které striktní uplatňování těchto principů z různých důvodů zpochybňují, tak s těmi, které naopak apelují na rizika a problémy, které s případným rozvolněním nebo nedůsledným uplatňováním čistě altruistického a solidárního charakteru darování souvisejí. Pokud se nejprve zaměříme na argumenty směřující proti striktnímu zákazu komercionalizace lidského těla a jeho částí, mohou mít jak filozofickou, tak pragmatickou povahu. Do první skupiny argumentů bychom mohli zařadit zejména takové, které v duchu myšlenek liberalismu odkazují na potřebu respektování individuální svobody jednotlivce, který má právo autonomně rozhodovat o tom, jak naloží se svým životem a tělem, tedy se svoji vlastní osobou, která je v Lockeově pojetí jeho majetkem.[3] Ve vazbě na proces darování částí těla za života nebo po smrti (např. na základě dříve vysloveného přání či souhlasu) se poté jedná o projev svobodné vůle, který žádného jiného člověka na svobodě nebo právech neomezuje, pročež není důvod k tomu, aby do něj bylo ze strany státu nebo obecně veřejné moci autoritativně zasahováno. V tomto pojetí se de facto jedná o hodnotové uplatnění koncepce minimálního státu, který může jako tzv. noční hlídač zasáhnout do svobody jednotlivce pouze za předpokladu, že je to nezbytné za účelem naplnění legitimizačního důvodu jeho existence, tedy k ochraně svých občanů, respektive jiných osob.[4]  

Kromě toho se samozřejmě není nutné omezovat pouze na filozofické zdůvodnění přístupu usilujícího o liberálnější či alespoň tolerantnější pojetí principu altruismu a solidarity v dané oblasti. Možná ještě silnějším a v současné době velmi diskutovaným argumentem je již dříve naznačený problém s nedostatkem dárců jednotlivých částí lidského těla.[5] Schopnost využívat moderní (bio)medicínské technologie k léčbě dříve neléčitelných onemocnění nebo handicapů jde totiž v ruku v ruce se zvýšením požadavků na počet dárců, tedy osob, které jsou nejen zdravotně a jinak způsobilé, ale zejména ochotné dobrovolně poskytnout některou část svého těla pro terapeutické účely, notabene ve prospěch cizí (neznámé) osoby. Nelze totiž zpochybnit, že odběr jednotlivých částí lidského těla je podle jejich druhu pravidelně spojen nejen s požadavky na různá vyšetření, ale také s diskomfortem v podobě časové náročnosti, bolesti, rekonvalescence apod. Současně nelze opomenout, že některé druhy darování provázejí významná zdravotní rizika, pakliže k jejich odběru dochází invazivním způsobem, který vyžaduje celkovou anestezii a hospitalizaci, přičemž může další vedení života dárce nenávratně ovlivnit. Všechny tyto a další aspekty darování částí lidského těla mohou samozřejmě ovlivnit individuální rozhodnutí člověka, zda se do některého typy dárcovského programu bude chtít zapojit, či nikoliv, pakliže mu v tom nebrání jiné objektivní překážky, například ve smyslu zdravotního stavu nebo náboženského přesvědčení. Významnou roli při tomto rozhodování pak bude pochopitelně hrát motivace, tedy odpověď na otázku, co dárce získá tím, že svoji tělesnou integritu pro terapeutické a související účely dobrovolně poskytne. V tomto směru lze za motivační faktor považovat již samotnou skutečnost, že daná činnost je veřejně prospěšná, přičemž pomůže jinému v tíživé situaci, ať už mu přímo zachrání život, anebo pomůže s léčbou jeho onemocnění.[6] Svým způsobem je proto možné považovat za určité protiplnění samotný pocit morálního zadostiučinění, společenské uznání a (vnitřní nebo vnější) identifikaci sebe samého se sociální skupinou, která pomáhá ostatním. Na druhou stranu některé statistiky ukazují, že altruistická forma darování má v některých státech vést k úbytku dárců a delším čekacím lhůtám na daný biologický materiál.[7] Z toho důvodu je argumentováno ve prospěch zachování nebo dokonce rozšíření poskytování finančních částek, aby byla zajištěna dostatečná motivace dárců, bez kterých nelze zajistit efektivní a všeobecně dostupné poskytování zdravotních služeb jako veřejného zájmu, což je z hlediska výsledku nepochybně legitimním cílem. K tomu je však vhodné doplnit, že zatím neexistují dostatečně rozsáhlá a konzistentní empirická data, která by spolehlivě potvrzovala, že celkové nebo částečné upuštění od finančních kompenzací bude mít za následek zásadní snížení počtu osob, které jsou ochotny své pohlavní buňky darovat.[8]  

Kromě toho se setkáme také s kritickými ohlasy, které de facto nerozporují legitimnost daného cíle, ale prostředky vedoucí k jeho dosažení. V této souvislosti můžeme opozitní názorové stanovisko, odmítající jakoukoliv (otevřenou nebo skrytou) formu komercionalizace či spíše komodifikace lidského těla,[9] opět vymezit ve vazbě na její filozofická východiska a prakticky orientované argumenty. Z hodnotového hlediska je za ústřední kategorii považována lidská důstojnost, které jsou v současném právním diskurzu připisovány různé významy, ať už ve smyslu axiomu, individuálního práva nebo východiska všech lidských práv.[10] Je však nezpochybnitelné, že lidská důstojnost je vlastní člověku, přičemž neodmyslitelně souvisí s jeho statusem a kvalitou života. Její respektování je dále v kontextu řešených otázek spojováno zejména se zákazem instrumentalizace, podle kterého platí, že s žádným člověkem nemůže být nikdy zacházeno jako s pouhým prostředkem k dosažení nějakého (byť společensky prospěšného) cíle, protože může být jedině účelem sám a sobě. Lidskou důstojnost je poté třeba chápat jako inherentní hodnotu, která nemůže být na rozdíl od věcí nějakým způsobem oceněna nebo nahrazena.[11] Daná východiska lze vztáhnout nejen na člověka jako celek, ale zásadně také na jednotlivé části těla, které k němu před medicínským odběrem přirozeně náleží a jsou tak v souhrnu s dalšími aspekty lidské osobnosti odrazem jeho fyzické existence a bytí ve světě.[12] Rozvedením této myšlenky do absurdních závěrů by mohlo být namítáno, že praktické uplatnění natolik striktního pojetí zákazu instrumentalizace by v podstatě znemožnilo dárcovství částí lidského těla dokonce v ryze altruistické podobě, protože i zde se část člověka stává jakýmsi prostředkem k dosažení určitého cíle. Proto je v tomto pojetí hledána určitá míra nebo rozumná hranici mezi tím, kdy je přenechání části těla jinému eticky ospravedlnitelné. Tím se vracíme zpět k onomu požadavku na altruismus a solidaritu, který implicitně vyjadřuje absenci záměru využit svého těla k vlastnímu obohacení, a to způsobem, že z něj v rozporu s účelem darování učiníme de facto komoditu, jejíž cena bude předem stanovena nebo dokonce samovolně (tržně) utvářena. V důsledku toho je možné učinit z etického hlediska podstatný rozdíl mezi pojetím části těla jako objektu na straně jedné a komodity na straně druhé, což se může při zohlednění konkrétních okolností stát rozlišovacím znakem mezi darováním a prodejem.[13]

Výše uvedené bez dalšího nezpochybňuje skutečnost, že dárců jednotlivých částí lidského těla, včetně pohlavních buněk (zejména vajíček), není při zohlednění související spotřeby biologického materiálu pro terapeutické účely dostatek. Stejně tak není s ohledem na dostupné informace rozporováno, že finanční motivace může uvedené problémy vyřešit nebo alespoň zmírnit.[14] Z pohledu výše předestřené názorové pozice však musí být vzaty do úvahy rovněž vedlejší účinky, které jsou s případným rozvolněním zákazu komercializace lidského těla spojeny. Pokud bude dárci kromě jiného nabízeno vysoké finanční plnění, ať už bude nazváno jako kompenzace nebo přímo odměna (výdělek), nebude to mít za následek snahu darovat část svého těla doslova za každou cenu, tedy navzdory povědomí o zdravotních problémech nebo genetických predispozicích, které nebudou standardním vyšetřením před odběrem odhaleny? Na tuto otázku nelze samozřejmě poskytnout jednoznačnou odpověď, protože se bude odvíjet od (ne)zodpovědnosti každého jednotlivce s vědomím toho, že případné zatajení podstatných informací o zdravotní anamnéze a genetickém profilu může potenciálního příjemce paradoxně ohrozit.[15] Nepochybně se však jedná o vyšší riziko ve srovnání se situací, kdy je darování vlivem absence finančního nebo věcného protiplnění z povahy věci spojeno primárně s altruismem a snahou pomoci. Kromě toho nelze zapomínat ani na skutečnost, že eventuální prosazení komercializace dárcovských programů bude pochopitelně motivačním faktorem pro osoby, které budou k jednorázovému nebo opakovanému darování objektivně dotlačeni svojí nepříznivou socioekonomickou situací, což může vést ke specifickým, byť podprahovým formám vykořisťování.[16]

Za současného stavu není pochyb o tom, který z výše uvedených hodnotových přístupů je v právní rovině prosazován a ukotven. Tento závěr lze jednoduše doložit s odkazem na čl. 21 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, ve kterém je ve vazbě na respektování lidské důstojnosti jako základního východiska celého dokumentu[17] výslovně zakotveno, že lidské tělo ani jeho části nemohou sloužit jako zdroj nebo prostředek k získání finančního prospěchu.[18] S ohledem na výkladovou zprávu k dotčenému ustanovení a doktrinální výklad je pak poměrně jednoznačné, že uvedený zákaz se vztahuje v kontextu dárcovských programů spojených s medicínským odběrem jak na lidské orgány, tak na tkáně a buňky, včetně těch reprodukčních (vajíčka a spermie).[19] V této souvislosti je však vhodné připomenout, že pojem „finanční prospěch“ je poměrně neurčitý, a to zejména za situace, kdy není současně de iure vyloučeno, aby dárce obdržel kompenzaci v penězích, pakliže je přiměřená a omezuje se výhradně na pokrytí výdajů a nepříjemností spojených s darováním.[20] Obdobným způsobem ostatně umožňuje „odškodňování“ dárců pohlavních buněk rovněž Evropská unie, když v čl. 12 odst. 1  směrnice Evropského parlamentu a Rady 2004/23/ES ze dne 31. března 2004 o stanovení jakostních a bezpečnostních norem pro darování, odběr, vyšetřování, zpracování, konzervaci, skladování a distribuci lidských tkání a buněk (dále jen „tkáňová směrnice“), stanovuje, že: „Členské státy se snaží zajistit dobrovolné a neplacené darování tkání a buněk. Dárci mohou obdržet náhradu, která je přísně omezena na pokrytí výdajů a nepříjemností spojených s darováním. V takovém případě členské státy definují podmínky, za nichž smí být náhrada udělena.“[21], [22] Z legislativně-technického hlediska lze považovat za poměrně zvláštní, že po členských státech je ve vazbě na implementaci dotčeného ustanovení primárně vyžadován nikoliv výsledný (žádoucí) stav, ale snaha o jeho dosažení. S ohledem na vágní vymezení pojmu „náhrada výdajů a nepříjemností spojených s darováním“ a absenci jakékoliv legální definice je pak očividné, že členským státům je při nastavení podmínek nebo mechanismu pro výpočet nebo jiné určení oné náhrady ponechán velmi široký prostor pro vlastní uvážení, což je ostatně podstatou teleologických neboli cílových norem, které jsou ve směrnících běžně obsaženy.[23] Navzdory tomu je nutné mít stále na paměti, že prostor pro uvážení se týká pouze nastavení konkrétních podmínek, které musí stále naplňovat hlavní cíl nebo účel dotčené regulace, kterým je zachování altruismu darování a jednoznačné vyloučení jeho komerční povahy, což se ve vazbě na národní přístupy v oblasti darování pohlavních buněk a z nich vzešlou praxi odběrových zařízení či reprodukčních klinik ukazuje jako velmi problematické.  

2. Národní přístupy a jejich komparace

Jelikož v právu Evropské unie v současné době nenalezneme vyjma tkáňové směrnice žádný jiný přímo použitelný právní předpis (nařízení), který by podmínky pro poskytování finančních náhrad za darování pohlavních buněk nejen rámcově harmonizoval, ale výslovně sjednotil, musíme související otázky zkoumat na podkladě vnitrostátních právních předpisů a jejich dopadů do praxe. V tomto směru je třeba říci, že členské státy v souladu s unijním právem zásadně umožňují poskytování nějaké formy (finanční) kompenzace za předpokladu, že je u nich darování jednoho nebo obou druhů pohlavních buněk legalizováno. Odlišují se však navzájem tím, jakým legislativně-technickým způsobem jsou podmínky pro určení, nabízení a konečné poskytování těchto kompenzací stanoveny, popř. jaké sankce jsou s porušením těchto pravidel spojovány. Za účelem hlubšího rozboru národních přístupů, včetně zohlednění jejich dopadů na reálné fungování dárcovských programů, se proto zaměřím pouze na srovnání situace v České republice a okolních státech, protože případné rozdíly se mohou vlivem nepatrných vzdáleností zásadně projevit v rozvoji dárcovské turistiky.  

2.1. Česká republika

V českém právním systému nenalezneme jeden obecný právní předpis, který by komplexně upravoval podmínky pro odběr a darování všech druhů částí lidského těla, včetně poskytování náhrady s tím spojených výdajů a nepříjemností. Naopak je daná problematika roztříštěna ve více zákonech a prováděcích právních předpisech. Jelikož se v tomto článku zaměřujeme výlučně na darování pohlavních buněk, je rozhodný zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o SZS“), který jako speciální právní předpis upravuje vyjma dalších lékařských procedur rovněž asistovanou reprodukci, se kterou jsou odpovídající dárcovské programy neodmyslitelně spojeny. V kontextu zohlednění požadavku na bezplatnost darování a související vymezení finančních náhrad je poté relevantní především § 11 daného zákona, podle něhož platí, že: „Za odběr zárodečných buněk nevzniká osobě, které byly odebrány, nárok na finanční ani jinou úhradu. Poskytovatel, který odběr provedl, hradí anonymnímu dárci na základě jeho žádosti účelně, hospodárně a prokazatelně vynaložené výdaje spojené s darováním zárodečných buněk. Jejich náhradu může požadovat na příjemkyni, které má být provedeno umělé oplodnění, nebo na poskytovateli, kterému byly zárodečné buňky nebo lidská embrya k provedení asistované reprodukce předány. Poskytovatel, který převzal zárodečné buňky nebo lidská embrya k provedení asistované reprodukce a který uhradil výdaje podle věty druhé, může náhradu těchto výdajů požadovat na příjemkyni, které má být provedeno umělé oplodnění.“[24] 

Za základní rozdíl oproti unijní právní úpravě můžeme považovat skutečnost, že zákonodárce vypustil z rozsahu kompenzací „nepříjemnosti spojené s darováním“, když se jazykově omezil pouze na úhradu „účelně, hospodárně a prokazatelně vynaložených výdajů“. V dotčené právní úpravě však nenalezneme žádné ustanovení, které by jasně stanovilo, jak má být konkrétní finanční náhrada vyčíslena, popř. jakým způsobem musí být existence uplatňovaných výdajů prokazována (dokladována). Stejně tak není zřejmé, jak má být v této souvislosti interpretován požadavek na účelnost a hospodárnost vynaložených výdajů. Z povahy věci lze uvažovat o tom, že nebude možné považovat za účelné a hospodárné takové částky, které jsou s ohledem na povahu a okolnosti odběru očividně excesivní. Jinými slovy, že tyto částky budou kompenzovat výdaje, které buďto s odběrem přímo nesouvisí, anebo byly nedůvodně (uměle) navyšovány. Je však nepochybné, že za daného právního stavu není úhrada výdajů za darování gamet spojena s nějakou předem (paušálně) stanovenou nebo horní hranicí omezenou částkou. Stejně tak z ní nelze dovozovat existenci povinnosti dokladování výdajů na straně dárce a s tím spojené evidenční povinnosti na straně zdravotnického zařízení. V důsledku toho vzniká prostor pro dotváření takto vágně stanovených pravidel v praxi, tedy primárně skrze činnost jednotlivých odběrových zařízení a reprodukčních klinik. Výsledkem toho je de facto konkurenční boj o dárce skrze individuální nabídku jednorázových nebo postupně vyplácených kompenzací (popř. také jiných bonusů) ze strany dotčených zdravotnických zařízení, ať už v rámci oficiálního ceníku poskytovaných služeb na domovských stránkách nebo jinou formou reklamy na internetu, v médiích nebo v dopravních prostředcích a na dalších veřejně dostupných místech.[25]  

Dále čtěte zde: https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/242