Nejprve bude přehledově pojednáno o právním zakotvení telemedicíny v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. Následně budou analyzovány dopady telemedicíny na smlouvu o péči o zdraví, tedy zejména otázky týkající se jejího uzavírání distančním způsobem, náležitého poučení pacienta a infor- movaného souhlasu, péče řádného odborníka, respektive standardu poskytování zdravotních služeb včetně s tím související povinnosti k náhradě újmy při jeho nedodržení a určení rozhodného právního řádu (lex causae) ve vztazích s mezinárodním prvkem při přeshraničním poskytování zdravotních služeb na dálku.
"Am Telefon und durch die Hose, stellt man keine Diagnose."[1]
"Po telefonu ani přes kalhoty nelze stanovit diagnózu."
Úvod
Potřebuje-li nemocný člověk lékařskou péči, navštíví zpravidla jím preferované zdravotnické zařízení, respektive lékaře osobně. Samozřejmě tehdy, je-li toho s ohledem na svůj zdravotní stav schopen. I přes ohromný pokrok v oblasti technologií, včetně digitálních, který v posledních desetiletích nastal, se lze domnívat, že způsob poskytování zdravotních služeb pacientovi za současné fyzické přítomnosti jeho a lékaře je způsobem převládajícím a dominantním. S tím úzce souvisí úvodem citované německé rčení, jež reflektuje zakořeněné pojetí lékařské péče jako péče "prezenční", a nikoliv péče poskytované na dálku, péče "distanční".
Oproti tomu mohou nastat situace, za nichž bude pro pacienta obtížné či téměř vyloučené lékaře osobně navštívit. Shodné platí vice versa. Takovými situacemi nemáme na mysli zdravotní služby poskytované např. ve vlastním sociálním prostředí pacienta (návštěvní službu) nebo na jiném místě, kde lékař zdravotní službu pacientovi poskytuje "prezenčně" mimo zdravotnické zařízení (typicky v případě přednemocniční neodkladné péče posky- tované v rámci zdravotnické záchranné služby). Poukázat lze v této souvislosti na recentní (faktická) omezení pohybu vyvolaná pandemií onemocnění covid-19 a na strach z nákazy při kontaktu s jiným člověkem, například pacientem v čekárně praktického lékaře. Potřeba péče na dálku může rovněž vyvstat v případě, kdy se pacient trvale zdržuje na odlehlém místě, přičemž dojezdová vzdálenost do zdravotnického zařízení sama o sobě představuje obtížně překonatelnou překážku pro poskytnutí zdravotní péče. Tato konstelace ale není pro naši zemi typická, odlišně tomu je kupříkladu v USA nebo Austrálii.
A je to právě telemedicína neboli poskytování zdravotní péče na dálku při užití informačních technologií, která se nabízí jako nástroj pro překonání uvedených bariér v přístupu ke zdravotní péči. Tím spíše, pokud současný stav vědy a lidského poznání nabízí technologické prostředky umožňující komunikaci na dálku nejen ve špičkové zvukové i obrazové kvalitě.
Do rozvoje telemedicíny se vkládají velké naděje, někdy se hovoří o telemedicíně dokonce jako o život měnící příležitosti (life-altering opportunity).[2] Výhody implementace tohoto způsobu poskytování zdravotních služeb jsou spatřovány zejména v poměrně jednoduchém a rychlém překonání vzdálenosti mezi lékařem a pacientem (v oblastech, kde chybí nebo je obtížně dostupná zdravotní péče), v šanci dřívějšího rozpoznání potřeby zdravotní péče (pomocí telemonitoringu), ve snazším překonání studu pacienta oproti osobnímu vyšetření či v zamezení rizika infikování nemocemi při čekání na ošetření.[3] Velmi často se s nástupem telemedicíny hovoří i o její nákladové efektivitě a snížení výdajů souvisejících s tradičním způsobem poskytování zdravotních služeb.[4]
Na druhé straně se s rozvojem telemedicíny pojí i jistá negativa a obavy. Zmiňme například spíše etické[5] či sociologické hledisko spočívající v odcizení a odosobnění vztahu lékaře a pacienta (tzv. Callcenter-Medicine),[6] nemožnost užití klasických postupů při vyšetření pacienta za užití všech smyslů lékaře (palpace, perkuse, auskultace, aspekce?),[7] úskalí související s telemedicínou jako novým způsobem poskytování zdravotních služeb (absence "technických" standardů) či rizika související s technickými nedostatky zařízení užívaných při poskytování zdravotních služeb na dálku.
Samostatnými otázkami, které vyvstávají při poskytování zdravotních služeb na dálku, jsou otázky dotýkající se právních aspektů, respektive právní regulace tohoto způsobu poskytování zdravotních služeb. Telemedicína s sebou do vztahu lékaře a pacienta přináší řadu nových prvků, primárně z důvodu absence fyzické přítomnosti pacienta při poskytování zdravotních služeb. Ty se nutně promítají do právní regulace tohoto poměru, která by na nova z nich plynoucí měla adekvátně reagovat a tradiční práva a povinnosti náležitě modifikovat. Má-li dojít k znatelnému rozvoji telemedicíny, je třeba, aby byla právní regulace nejen pro poskytovatele zdravotních služeb, ale také samotné pacienty srozumitelná, jasná, předvídatelná a v důsledku také vyvážená. Východiskem právní regulace má být nastolení právní jistoty při poskytování zdravotních služeb za pomoci prostředků telemedicíny, zaručení řádného standardu poskytování zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi a ochrana jeho oprávněných zájmů.
Nedostatečná právní úprava, či dokonce její absence může na straně poskytovatelů zdravotních služeb vyvolávat jednak pochybnosti, zda jsou vůbec oprávněni zdravotní služby na dálku poskytovat, a jednak rovněž obavy, které souvisejí s odpovědnostními důsledky provozování telemedicíny (medical malpractice).[8] U pacientů se zase může jednat o strach z nových technologií a obecně nedůvěru vůči nim či pochyby, zda lze na dálku vůbec poskytnout zdravotní službu lege artis nebo zda nepůjde o zdravotní službu na horší úrovni, než kdyby lékaře navštívili osobně. Tato úskalí pak mohou poněkud snadno zastínit výhody s telemedicínou spojené a v důsledku naopak představovat místo lepší dostupnosti zdravotní péče překážku při jejím poskytování.
Následující text se zaměří na relativně ucelenou část problematiky poskytování zdravotních služeb na dálku, a to na typické soukromoprávní aspekty s ní spojené. Analyzovány budou primárně dopady telemedicíny na smlouvu o péči o zdraví, tedy zejména otázky týkající se jejího uzavírání distančním způsobem, náležitého poučení pacienta a informovaného souhlasu, péče řádného odborníka, respektive standardu poskytování zdravotních služeb včetně s tím související povinnosti k náhradě újmy při jeho nedodržení a určení rozhodného právního řádu (lex causae) ve vztazích s mezinárodním prvkem při přeshraničním poskytování zdravotních služeb na dálku. Nadto se rovněž dotkneme problematiky právního zakotvení telemedicíny v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.[9]
Z hlediska metodologie se nabízí užít mimo jiné metodu právní komparatistiky, přičemž zaměřit se lze (a případně se jimi inspirovat) na takové právní řády, v nichž je poskytování zdravotních služeb na dálku rozvinuté nebo v nichž se v širší míře objevují doktrinární texty či judikatorní praxe. Z důvodu blízkosti právních řádů půjde primárně o zdroje vycházející z německy hovořících jurisdikcí.[10] Nutno dodat, že judikatura v těchto oblastech je spíše vzácná a jistě nejde o ustálenou soudní praxi. Trefná je v této souvislosti teze Bergmanna,[11] že technologické možnosti předběhly "každodenní právní život", což nemusí být vždy na škodu, nicméně dlouhodobá absence právních pravidel nabourává právní jistotu a předvídatelnost práva.
Cílem článku je nastínit, v jakých ohledech může poskytování zdravotních služeb na dálku modifikovat klasické prvky soukromoprávního poměru mezi lékařem jako poskytovatelem zdravotních služeb a pacientem, a případně navrhnout řešení situací, které s sebou telemedicína přináší. I když se jedná o oblast v českém právu poněkud novou, dosud zevrubně doktrínou ani judikaturu neprobádanou, a tudíž co do právní klasifikace otevřenou, nejde nutně vždy o to přinést nová, převratná či překvapivá řešení, nýbrž vzít rovněž v potaz tradiční, již známá pravidla, a ta se na distanční poskytování zdravotních služeb případně pokusit aplikovat. To vše se záměrem reflektovat na jedné straně zájmy lékařů a na straně druhé pacientů tak, aby ani jeden z aktérů nepociťoval telemedicínu jako něco, co do vztahu mezi nimi přináší překážky a další komplikace.
Terminologie: ehealth and telemedicine
S výrazem "telemedicína" se dnes můžeme setkat poměrně snadno, zejména v článcích či příspěvcích na internetu, které často spojují její užívání s nástupem pandemie covidu-19, či v různých jiných souvislostech, kupříkladu při její propagaci.[12] Ne vždy je však význam užití tohoto slova shodný, přičemž může docházet k omylům, co si lze vlastně pod telemedicínou představit.
Telemedicína je součástí širší oblasti tzv. telematiky ve zdravotnictví, kterou lze obecně vymezit jako užití telekomunikačních a informačních technologií při poskytování zdravotních služeb.[13] Setkat se lze také s označením eHealth (electronic Health) - elektronické zdravotnictví či elektronizace zdravotnictví. Podle Světové zdravotnické organizace představuje eHealth nákladově efektivní a bezpečné užití informačních a komunikačních technologií za účelem podpory zdraví a oblastí se zdravím souvisejících, včetně poskytování zdravotních služeb, zdravotního dohledu, literatury, vzdělávání, znalostí a výzkumu.[14]
Oblast elektronického zdravotnictví lze členit zejména na následující kategorie, jejichž obsah se může prolínat, neexistuje mezi nimi neprostupná hranice:[15]
-----------------+------------------------------------------+--------------------------------+| eHealth | Beispiele | Příklady *) |+-----------------+------------------------------------------+------------------------------+| eCare | Telekonsil, Telekonsultation, | telekonzilium, telekonzultace, || | Telemonitoring | telemonitoring |+-----------------+------------------------------------------+-------------------------------+| eAdministration | eGK, eArztausweis, elektronische Akten, | ePrůkaz pojištěnce, ePrůkaz lékaře, || | eRezept | elektronická zdravotnická dokumentace, || | | eRecept |+-----------------+------------------------------------------+-------------------------------+| ePrevention | Altersgerechte Assistenzsysteme (AAL), | systémy pro ulehčení života starším lidem || | Coaching | nebo lidem s určitými omezeními, koučování |+-----------------+------------------------------------------+-------------------------------+| eResearch | Genomforschung mittels IKT, Trendanaly- | výzkum genomu prostřednictvím informačních || | sen Internet (z. B. Google Flu) | technologií, analýzy trendů / vývoje || | | (např. Google Flu) |+-----------------+------------------------------------------+-------------------------------+| eLearning | Blended Learning über Plattformen | kombinovaná výuka prostřednictvím platforem || | (z. B. ILIAS) | (např. ILIAS) |+-----------------+------------------------------------------+-------------------------------+
*) vlastní překlad autorů)
Konkrétně na telemedicínu můžeme nahlížet jako na souhrnné označení pro různé koncepce (způsoby) poskytování zdravotních služeb, jejichž společným jmenovatelem je, že jsou pacientům poskytovány na dálku (nebo s časovým odstupem), a to při užití informačních a komunikační technologií.[16] Z hlediska etymologie vznikla telemedicína pravděpodobně spojením slov "tele" (starořecky "na dálku)[17] a "medicína", tedy medicína provozovaná na dálku.
Společné rysy obou definic tedy představuje jednak užití informačních technologií a jednak absence fyzického kontaktu mezi relevantními aktéry (lékař-pacient, lékař-lékař) při poskytování zdravotních služeb. A právě v tomto kontextu se v následujícím textu budeme telemedicínou a jejími dopady na soukromoprávní vztah lékaře jako poskytovatele zdravotních služeb a pacienta zabývat. Konkrétně tedy oblastí eCare a telekonzultacemi jako poskytováním zdravotní péče distanční formou nahrazující, respektive doplňující v určitém rozsahu "tradiční" prezenční poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních a telekonziliem jako konzultacemi dvou a více zdravotnických pracovníků na dálku. Oproti tomu nebude zvláštní pozornost věnována samostatné a specifické problematice zdravotnických prostředků umožňujících monitoring pacienta (např. jeho životních funkcí) na dálku - telemonitoringu.
Článek byl publikován v časopisu Právník č. 12/2023. Pokračování je dostupné zde.
[1] HAHN, E. Telemedizin - Das Recht der Fernbehandlung. Ein Überblick für Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Heil praktiker und Juristen. Wiesbaden: Springer, 2019, s. VII.
[2] WOLF, T. Telemedicine and Malpractice: Creating Uniformity at the National Level. William & Mary Law Review. 2020, Vol. 61, No. 5, s. 1506.
[3] KATZENMEIER, CH. Big Data, E-Health, M-Health, KI und Robotik in der Medizin. Digitalisierung des Gesundheitswesens - Herausforderung des Rechts. Medizinrecht. 2019, Jhrg. 37, Nr. 4, s. 267.
[4] WOLF, T. Telemedicine and Malpractice, s. 1507.
[5] Blíže k tomu např. ČERNÝ, D. Etika telemedicíny. Časopis lékařů českých. 2021, roč. 160, č. 7-8, s. 282-286.
[6] KATZENMEIER, CH. Big Data, EHealth, MHealth, KI und Robotik in der Medizin , s. 267.
[7] CHROBÁK, L. Základní fyzikální vyšetřovací metody. In: CHROBÁK, L. a kol. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Praha: Grada, 2007, s. 23.
[8] Ilustrativně lze poukázat na specifický právní stav v USA, kdy nedůvěru v telemedicínu na straně lékařů vyvolává např. absence jednotného pravidla, podle něhož by se posuzoval standard zdravotní péče. Viz WOLF, T. Telemedicine and Malpractice, s. 1506 an.
[9] Dále jen jako "z. z. s." nebo "zákon o poskytování zdravotních služeb".
[10] Kdy např. v Německu došlo v květnu roku 2018 ke změně lékařských stavovských předpisů za účelem umožnit výlučné poskytování zdravotních služeb na dálku (ausschließliche Fernbehandlung).
[11] BERGMANN, K. Telemedizin und das neue E-Health-Gesetz - Überlegungen aus arzthaftungsrechtlicher Perspektive. Medizinrecht. 2016, Jhrg. 34, Nr. 7, s. 502.
[12] Viz např. informace Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR: KNÍŽEK, T. Přínos telemedicíny pro zdravotnictví. In: vzp.cz [online]. 2021.
[13] KARL, B. Rechtsfragen grenzüberschreitender telematischer Diagnostik und Therapie. Medizinrecht. 2016, Jhrg. 34, Nr. 9, s. 675.
[14] "Stressing that eHealth is the cost effective and secure use of information and communications technologies in support of health and healthrelated fields, including health care services, health surveillance, health literature, and health education, knowledge and research [...]". FIFTY-EIGHTH WORLD HEALTH ASSEMBLY. WHA58.28 eHealth. 2005.
[15] Telemedizinische Methoden in der Patientenversorgung - Begriffliche Verortung. In: Bundesärztekammer [online]. 2015.
[16] Ibidem.
[17] Viz tele-. In: en.wiktionary.org [online].
[18] MUCHA, C. - BÝMA, S. - ŠONKA, P. - HALATA, D. - NOSEK, T. - MUCHA, V. - UHER, J. Telemedicína. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020.
[19] Úvod do telemedicíny. In: Fakultní nemocnice Olomouc [online].
Diskuze k článku ()