Úvod

Nedávná pandemie onemocnění covid-19 přinutila většinu zdravotních systémů na světě důkladně si osahat své limity. Diskuse, jak mezi potřebné pacienty co nejefektivněji přerozdělit dostupné zdroje (ventilátory, léky, ale především kapacitu zdravotnického personálu), se i v České republice z různých rad a poradních orgánů Ministerstva zdravotnictví přesunula na první stránky novin. Široká veřejnost tak mohla v přímém přenosu sledovat obtíže a dilemata, která museli zdravotníci v přeplněných nemocnicích řešit. Pojmy jako prioritizace pacientů nebo triáž se na chvíli staly naší každodenní realitou.

Triáž je určení pořadí ošetření pacientů v situaci, kdy zdrojů není dostatek na to, aby ošetření mohlo být okamžitě poskytnuto všem. Využívá se zejména v medicíně katastrof, kdy je nutné v krátkém časovém úseku ošetřit mnoho zraněných. Ranění se rozdělují do skupin, které určují pořadí, v jakém se jim dostane potřebné, zpravidla intenzivní péče (dále jen „IP“). Typické rozdělení je na čtyři skupiny. První na řadě budou těžce ranění či nemocní pacienti, u nichž je jisté nebo velmi pravděpodobné, že bez okamžité péče nepřežijí, kteří však mají při nasazení léčby dobrou prognózu. Po nich budou ošetřeni pacienti, kteří mají určitou šanci na přežití i bez léčby, léčbou by se však tato šance výrazně zvýšila. Pacienti, kteří mají dobrou prognózu i bez léčby, se v situacích kritického nedostatku zdrojů neléčí. Totéž však platí o těžce raněných či nemocných pacientech, kteří ani s nasazením léčby nemají příznivou prognózu. Ani těmto se IP při kritickém nedostatku zdrojů neposkytuje (to samozřejmě nevylučuje jiné druhy péče jako je třeba péče paliativní). Pokud by se však zdroje uvolnily, poskytnou se i této skupině.[1]

Popsaná pravidla se lékaři snažili uplatňovat i při příjmu pacientů na jednotkách intenzivní péče (dále jen „JIP“) během jednotlivých vln pandemie covid-19. Potíž s pandemií nicméně spočívala v tom, že oproti přírodní katastrofě či nehodě velkého rozsahu jednotlivé pandemické vlny trvaly celé týdny. Na základě pravidla časové přednosti (first come, first served) většinu lůžek JIP hned v úvodu pandemické vlny obsadili covidoví pacienti, kteří současně na JIP strávili významně delší dobu, než je obvyklé u jiných typů onemocnění. Po celou tuto dobu však do systému průběžně přibývali další potřební pacienti (vč. necovidových). Kapacity JIP se tak neuvolňovaly dostatečně rychle na to, aby stíhaly pokrýt množství potřebných pacientů. Současně totiž platilo, že dokud IP nepředstavovala tzv. marnou a neúčelnou péči,nebylo možné ji ukončit. Nebylo tak možné ukončit péči ani u pacienta s velmi nejistou prognózou, a uvolnit tak kapacity pro pacienta, který by měl lepší vyhlídky. Nezřídka bylo důsledkem, že v těchto případech umřeli oba pacienti.[2]

Tyto neblahé důsledky byly důvodem, proč se navrhovalo doplnit tradiční kritéria triáže o další, která měla umožnit řídit příjem pacientů na JIP tak, aby šanci na přežití mělo co největší množství pacientů. Pravidla triáže byla obvykle stanovena formou doporučení odborných společností. Jak obsah, tak i forma pravidel triáže tak vyvolávala pochybnosti u odborné veřejnosti. To, že je debata i s odstupem času živá, potvrzuje množství publikací, které zpětně reflektují ony dva dlouhé „covidové“ roky.[3]

V článku přiblížím vývoj úpravy covidové triáže u nás (2. část) a v Německu (1. část), kde po nálezu Spolkového ústavního soudu zákonodárce triáž při epidemiích infekčních nemocí upravil zákonem. Právě vývoj v Německu a diskuse, které se v jeho průběhu vedly, považuji za relevantní i pro naši situaci. Potvrzuje totiž mou tezi, že pravidla triáže (anebo alespoň základ pro ně) by měla být upravena zákonem (3. část). Současně je však nutná pečlivá analýza hlavních principů, kterou se pravidla prioritizace obvykle řídí (4. část), jakož i konkrétních kritérií triáže, která budou přípustná v podmínkách českého právního řádu (5. část), a jejich vzájemného uspořádání (6. část). Právě nyní máme totiž prostor poučit se z kritické situace v letech 2020 a 2021 a zamezit nejhorším důsledkům v případě jejího opakování.

1. Vývoj situace v Německu

Podobně jako v jiných zemích i v Německu bylo během pandemie covid-19 pod záštitou odborných lékařských společností vypracováno doporučení k rozhodování o přidělování zdrojů v IP (dále jen „Doporučení DIVI“).Doporučení jako své základní východisko uvádělo, že o poskytování zdravotní péče se rozhoduje vždy na základě individuálních potřeb pacienta. V situaci nedostatku zdrojů však k tomuto základnímu pravidlu přistupuje i nadindividuální hledisko v podobě prioritizace, jejímž primárním cílem je zachránit co nejvíce pacientů. Jako hlavní kritérium triáže zvolili autoři doporučení vyhlídky klinického úspěchu léčby (krátkodobou prognózu). Za nepřípustná naopak výslovně označili kritéria čistého věku (tj. věk sám o sobě), sociálních znaků, základních onemocnění pacienta či zdravotního postižení.[4]

Samotná triáž probíhala ve dvou fázích – vstupní a průběžné. Při vstupní triáži se nejdříve posoudil pacientův zdravotní stav a zjistila se případná potřeba IP. Pokud byla IP indikovaná, následoval v situaci nedostatku vzácných zdrojů druhý krok, který již lze označit za prioritizaci. U pacientů byly stanoveny vyhlídky na úspěch terapie, přičemž přednost byla dána těm, u nichž byl úspěch pravděpodobnější. Po provedení vstupní triáže následovala triáž průběžná. U pacienta se v pravidelných časových intervalech hodnotilo, zda dochází ke zlepšení či alespoň stabilizaci relevantních hodnot, jakož i zda je terapeutický cíl reálně dosažitelný. Nebylo-li potřebných hodnot dosaženo či se terapeutický cíl ukázal jako nedosažitelný, IP se ukončila a pacient převedl na paliativní péči. V situaci nedostatku vzácných zdrojů opět následovalo ještě srovnání pacientů z hlediska jejich vyhlídek na úspěch terapie. Do srovnání byli zařazeni všichni pacienti, u nichž existovala potřeba IP, tedy ti, kteří již IP čerpali, i ti, u kterých se teprve zvažovalo její nasazení. Přednost byla dána pacientům, jejichž vyhlídky byly lepší. Pacientovi, kterému byla na základě vstupní triáže IP poskytnuta, mohla být tato péče ukončena v rámci triáže průběžné.

Autoři doporučení sami upozornili, že z právního pohledu může být průběžná triáž problematická. V článku se této otázce budu podrobně věnovat v páté části. Předmětem kritiky se stala i skutečnost, že autoři doporučení předřadili kritérium vyhlídek na úspěch terapie kritériu medicínské naléhavosti. Dle kritiků tato změna nepřímo diskriminovala lidi starší a lidi se základním onemocněním, čímž se dostala do rozporu s německou ústavou.Otázce přípustnosti různých medicínských kritérií a jejich pořadí se budu věnovat v páté části článku.[5]

Nejvýznamnější námitku proti Doporučení DIVI však vznesli pacienti se zdravotním postižením, kteří ve věci podali ústavní stížnost. Pacienti tvrdili, že jejich tělesné postižení a skutečnost, že jsou odkázáni na pomoc a podporu, je během pandemie covid-19 činí obzvláště zranitelnými. Jejich specifická postižení mohla být totiž z medicínského hlediska zaměněna za komorbidity nebo známky křehkosti, tedy za pojmy, s nimiž Doporučení DIVI pracovalo. Pacienti se domáhali ochrany a tvrdili, že je na zákonodárci, aby přijal právní rámec upravující rozhodování v triáži.

Spolkový ústavní soud (Bundesverfassungsgericht) dal ve svém nálezu ze dne 16. prosince 2021, sp. zn. 1 BvR 1541/20, stěžovatelům za pravdu, když konstatoval, že konkrétní doporučení v Doporučení DIVI skutečně představovala rizika pro zdravotně postižené (body 116 až 119 nálezu). Současně uložil zákonodárci, aby přijal kroky k efektivní ochraně lidí se zdravotním postižením v situacích akutního nedostatku zdrojů ve zdravotnictví. Vědom si své ustálené rozhodovací praxe v otázkách lidské důstojnosti,Spolkový ústavní soud přistoupil též k její poměrně významné interpretaci. Zákonodárci vzkázal, že skutečnost, že v důsledku nedotknutelnosti lidské důstojnosti nesmí být život jednoho člověka poměřován životem druhého člověka, není v principiálním protikladu s úpravou kritérií pro přerozdělení vzácných zdrojů v situacích jejich kritického nedostatku. Soud dokonce přímo označil pravděpodobnost přežití akutní zdravotní epizody pacienta neboli krátkodobou prognózu pacienta za ústavně přípustné kritérium (bod 123).[6]

Německý zákonodárce přijal v závěru roku 2022 novelu zákona o prevenci a kontrole infekčních nemocí u lidí, která do zákona zavedla nový postup přidělování zdrojů v případě nedostatečných kapacit IP v důsledku přenosné nemoci. Novela stanoví, že rozhodnutí o přidělení péče může být učiněno pouze na základě aktuální a krátkodobé pravděpodobnosti přežití dotčených pacientů. Kritéria, která nemají vliv na aktuální a krátkodobou pravděpodobnost přežití, jako jsou zejména zdravotní postižení, věk, zbývající střednědobá nebo dlouhodobá očekávaná délka života, stupeň křehkosti a kvalita života, se při hodnocení aktuální a krátkodobé pravděpodobnosti přežití neberou v úvahu.

Zákonná úprava tak jako jediné kritérium triáže zavedla krátkodobou prognózu. Tím se v zásadě nijak neliší od Doporučení DIVI. Současně však stanovila, jaké faktory je možné při stanovování krátkodobé prognózy posuzovat. Zatímco v případě přidružených onemocnění se zákonodárce víceméně držel Doporučení DIVI (zohlední se, pokud mají vliv na krátkodobou prognózu, což za ústavně-konformní označil v bodě 118 svého nálezu i Spolkový ústavní soud), přistoupil k vyloučení celé řady kritérií, jejichž posouzení je v medicíně pro stanovení krátkodobé prognózy zcela obvyklé a často nezbytné, chceme-li dojít k relevantnímu závěru. Mezi tato patří zejména celková křehkost organismu, ale i věk či zdravotní postižení. Ve své kombinaci totiž tato kritéria vypovídají o celkových rezervách, které organismus na zotavení má, a tedy i o pravděpodobnosti, že pacient danou léčebnou epizodu přežije.

Zejména úplné vyloučení kritéria křehkosti organismu se jeví jako velmi problematické, a nikoli pouze odborně. Citovaný nález Spolkového ústavního soudu v bodě 118 výslovně stanovil, že použití stupnice křehkosti není samo o sobě sporné, neboť takový nástroj může napomoci rychlému rozhodování v naléhavých případech a podpořit konzistentnost a rovné zacházení s dotčenými osobami při rozhodování o přidělování zdrojů. V souvislosti s předmětem ústavní stížnosti toliko upozorňoval, že stupnice nebyly vyvinuty za účelem posuzování prognózy u zdravotně postižených. Proto některá v nich užitá kritéria (např. skutečnost, že je pacient odkázaný na pomoc jiné osoby, což v případě osoby se zdravotním postižením vůbec nemusí indikovat vyšší stupeň křehkosti) představují rizika pro lidi s postižením, jsou-li používaná automaticky a bez rozmyslu. Úkolem zákonodárce tak bylo ošetřit právě tato rizika, a nikoli vzít lékařům užitečný nástroj, jak v situaci krize rychle a konzistentně rozhodovat.

Nejdůležitějším bodem kritiky je však výslovný zákaz průběžné triáže,tedy ukončení péče u pacienta, jehož stav se po nasazení IP nevyvíjí dobře a vyhlídky nejsou dobré, avšak striktně vzato (měřeno kritérii, které jsou běžně používány v situacích relativního dostat- ku) je u něj IP i nadále indikovaná.Podle mnohých tím německý zákonodárce zcela znemožnil efektivní řízení kapacit IP v situaci jejího kritického nedostatku. Podle Tatjany Hörnle v situacích krize plně převládne zásada časové přednosti (first come, first served) a s ní i netransparentní přerozdělování zdrojů.Nejsou-li totiž nastavena pravidla přednosti pacientů, která by zdravotníkům umožňovala situaci efektivně řídit, zdravotníci ji v dobré víře začnou řídit po svém, což však zvyšuje riziko, že péče bude přidělována dle netransparentních pravidel.[9][8][7]

Zda a jak velkou efektivitu umožnit, je samozřejmě předmětem právních i etických sporů. Svůj pohled na věc bude mít opět příležitost přiblížit i Spolkový ústavní soud, neboť nová právní úprava se již stala předmětem ústavní stížnosti skupiny lékařů podpořené mimo jiné i Německou lékařskou komorou.Jisté je v této chvíli jenom to, že oproti situaci během pandemie covid-19 se ještě prohloubila nejistota německých lékařů ohledně přípustných postupů (zakázány jsou i takové, které lékaři do té doby považovali za relativně nesporné). Německá cesta nutně nastoluje otázku, jak je situace ošetřena u nás. I u nás totiž odborníci od počátku upozorňovali na nutnost přijetí zákonné úpravy, má-li být zdravotní systém schopný pružněji reagovat v situacích kritického nedostatku zdrojů.Rovněž rizika, která Spolkový ústavní soud popsal ve vztahu k lidem se zdravotním postižením, existují i u nás – mnoho pracovišť během pandemie covid-19 pracovalo se stupnicemi křehkosti organismu. V právních a etických diskusích se nad to poukazovalo i na riziko diskriminace starších pacientů. Jaká tedy byla a je situace u nás?[11][10]

2. Vývoj situace u nás

Na začátku pandemie se Česká republika zařadila mezi státy, kterým se rychlou a účinnou politikou podařilo předejít scénáři, do něhož spadla Itálie a jehož hrozivé obrazy plnily stránky novin po dlouhé týdny. První opatření v podobě uzavření škol zavedla ČR již 10. března 2020, tedy jen 9 dnů po prvním potvrzeném případu. Po zářném startu však následoval poměrně rychlý pád. Během tzv. druhé vlny pandemie na podzim 2020 se i české nemocnice chystaly na přehlcení zdravotního systému.

Ačkoli určování priority pacientů není v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, (dále jen „z. z. s.“) výslovně upraveno, z Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) lze dovodit, že přednost má pacient, u něhož vznikne potřeba péče jako první (pravidlo časové přednosti nebo též first come, first served).Pravidlo je dále korigováno kritériem naléhavosti zdravotního stavu.Obecně totiž převládá přesvědčení, že holý život je důležitější hodnotový statek než zdraví. Je-li tak někdo ohrožen na životě, bude mít přednost před někým, kdo je ohrožen „toliko“ na zdraví, byť by u něj potřeba péče vznikla dřív.[14][13][12]

Uvedená pravidla však měla v průběhu pandemie covid-19 specifické dopady, které jsem popsala v úvodu článku. Vědoma si této situace, vydala Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP v listopadu 2020 Stanovisko výboru ČSARIM 13/2020: Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů (dále jen „Stanovisko ČSARIM“).Stanovisko se striktně přidržovalo aktuální právní úpravy a konkretizovalo pro období pandemie možnosti postupu z hlediska z. z. s.[15]

Hlavním cílem Stanoviska ČSARIM, podobně jako u Doporučení DIVI, byla snaha o záchranu co možná nejvyššího počtu lidských životů neboli o „využití vzácných zdrojů pro největší počet pacientů s největším účinkem poskytnuté léčby“.Bližší analýzou Stanoviska ČSARIM však zjistíme, že poskytovatel zdravotních služeb může tohoto cíle jen stěží dosáhnout, neboť se pohybuje v nepřekročitelných mantinelech právní úpravy, která zjevně se situací, jakou byla pandemie covid-19, nepočítala:[16]

• „Pokud pacientův stav vyžaduje neodkladnou péči, je poskytovatel zdravotních služeb povinen pacienta do péče přijmout, i kdyby tím došlo k překročení únosného pracov­ního zatížení.
• Rozhodnutí o přijetí do IP […] nebo ukončení IP se musí řídit výhradně medicínským prospěchem pro konkrétního pacienta.
• Ukončení léčby je možné pouze za předpokladu, že u takového pacienta (aniž by byl srovnán s jiným) byla tato léčba na základě odborného posouzení vyhodnocena jako neúčelná z hlediska zdravotního stavu konkrétního pacienta.
• Ukončení léčby, pro kterou je pacient aktuálně indikován, s cílem získání zdroje pro pacienta s příznivější prognózou, není přípustné.“[17]

Z uvedených principů je tedy zřejmé, že zdravotníci mají jen minimální možnost řídit kapacitu zdrojů a ve zdravotním systému tak naplno převládne princip časové přednosti s důsledky popsanými v úvodu článku.

Autoři stanoviska konstatují, že „[ž]ádný zdravotnický systém včetně České republiky nemá nekonečné a bezbřehé medicínské zdroje“.I jim je přitom zjevné, že právní úprava jako by omezenost zdrojů nebrala v potaz: „Princip prioritizace (upřednostnění) pouze na základě výchozího pravidla ‚first come, first served‘ je v současné době z etického hle­diska významnou částí odborné veřejnosti považován za překonaný a méně spravedlivý.“[19]V textu stanoviska je tak patrné pnutí mezi tím, co autoři (správně) vymezili jako platnou úpravu, a faktickou situací.[18]

Stanovisko ČSARIM však nebylo jedinou snahou optimalizovat alokaci zdrojů v období pandemie covid-19. Již v březnu 2020 vydal Kabinet zdravotnického práva a bioetiky Ústavu státu a práva AV ČR, v. v. i., doporučení s názvem Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování a alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie covid­-19 (dále jen „Doporučení ÚSP“),které však nemělo charakter odborného standardu jako Stanovisko ČSARIM, nýbrž charakter pomůcky pro zdravotnické odborníky při tvorbě odborných doporučení. Autoři Doporučení ÚSP vycházeli zejména z etických úvah a autoři Stanoviska ČSARIM mnohé jejich závěry odmítli jako v danou chvíli právně nepřípustné. Doporučení ÚSP však svými argumenty může významně přispět do diskuse ohledně optimalizace péče v případě kritického nedostatku vzácných zdrojů de lege ferenda. Shrnu tedy alespoň krátce, na jakých premisách je založeno. Uplatněním konkrétních východisek,z nichž základním je maximalizace užitku dosažitelného prostřednictvím vzácných zdrojů, dospívá Doporučení ÚSP k systému kritérií, pomocí kterých by bylo v konkrétní situaci možné rozhodnout, kterým pacientům bude péče poskytnuta a kterým nikoli. Triáž by měla probíhat v jedné nebo dvou fázích, podle míry nedostatku zdrojů. V první fázi triáže je rozhodující kritérium předpokládaného úspěchu terapie, tedy totéž kritérium, které zavedlo Doporučení DIVI a které připustil i Spolkový ústavní soud. Pacienti jsou podle prognózy vývoje zdravotního stavu rozděleni do třech kategorií. Posuzován je celkový zdravotní stav pacienta, přičemž jsou zohledněny komorbidity či celková křehkost organismu způsobená věkem. Vzácné zdroje jsou primárně poskytnuty pacientům s vysokou nadějí na úspěch terapie (III. kategorie). Je-li zdrojů dostatek, poskytnou se dále pacientům ve II. a teoreticky i I. kategorii.[21][20]

Není-li však zdrojů dostatek ani na pokrytí potřeb pacientů ve III. kategorii, přistupuje se k další prioritizaci v rámci této kategorie.

Vzácné zdroje se primárně přerozdělí pacientům, kteří jsou důležití pro řešení stavu, který nedostatek zdrojů vyvolává – ve zde pojednávaném případě pandemie covid-19 tedy především zdravotníkům. V případě takové míry nedostatku zdrojů, že by se nepokryly ani potřeby všech zdravotníků, navrhují autoři, aby byla dána přednost mladším zdravotníkům před staršími. Zbylí pacienti ve III. kategorii jsou poté rozřazeni podle věku (2. fáze triáže). Přednost je dána mladším pacientům. Pokud by zdroje nepostačovaly k uspokojení potřeb všech pacientů v určité věkové kategorii, rozhodl by mezi nimi los.

Posloupnost, v níž by se jednotlivým kategoriím pacientů dostalo vzácných zdrojů, je zobrazena v následující tabulce s tím, že pacienti s nízkou šancí na úspěch terapie by pravděpodobně na vzácné zdroje nedosáhli vůbec a další přerozdělení v rámci této kategorie je tak spíše formální (pokud ano, nešlo by již velmi pravděpodobně mluvit o krizi a přerozdělování by probíhalo obvyklými kritérii).

 

Kritérium	Šance na úspěch terapie	Důležitost pro zvládání pandemie	Věk	Náhoda
Hierarchie pacientů
1.	Vysoká	důležité osoby	mladší	los
2.			starší	los
3.		ostatní pacienti	mladší	los
4.			starší	los
5.	Střední	důležité osoby	mladší	los
6.			starší	los
7.		ostatní pacienti	mladší	los
8.			starší	los
9.	Nízká	důležité osoby	mladší	los
10.			starší	los
11.		ostatní pacienti	mladší	los
12.			starší	los

 

Srovnáním návrhu se stávající právní úpravou je zjevné, že žádné z kritérií nemá oporu v z. z. s. Zatímco šance na úspěch terapie, vymezí-li se jako krátkodobá prognóza, již v Německu prošla testem ústavnosti, kritérium důležitosti osoby pro zvládání pandemie a kritérium čistého věku vzbuzují obavu, že by se jednalo o diskriminaci na základě nedovolených znaků. Oporu v zákoně nemá ani rozhodování losem. Vzhledem k tomu, že los důsledně dodržuje princip rovnosti, nejspíše bude jako kritérium přijatelný. Otázkou však v případě losu bude praktická proveditelnost.

I v rámci Doporučení ÚSP lze najít určité nesrovnalosti.Cílem mého zamyšlení však není jeho podrobná analýza. Doporučení ÚSP mi slouží jako základ, z něhož se lze odrazit v úvahách, jak lépe optimalizovat využití vzácných zdrojů v situacích, jakou byla pandemie covid-19. Navrhuje totiž kritéria, jejichž aplikace by velmi pravděpodobně vedla k nižšímu celkovému počtu úmrtí pacientů. Jejich přijatelnost z hlediska ochrany práv jednotlivců je však nutné podrobit důkladnému zkoumání, které provedu v páté části článku. Ještě předtím se však krátce zastavím u otázky formy, kterou by kritéria přednosti v přístupu ke zdravotní péči měla být určena.[22]

3. Proč je nutné upravit kritéria triáže v zákoně?

Přerozdělování vzácných zdrojů ve společnosti představuje hodnotovou otázku, kterou je nutné rozhodnout na celospolečenské úrovni. Pokud triáž líčíme jako rozhodování lékaře, který má jeden ventilátor, ale tři pacienty, kteří ho potřebují, snadno sklouzneme k představě, že rozhodování o tom, kdo z pacientů dostane přednost, je otázka medicínská, či dokonce otázka individuální morální odpovědnosti konkrétního lékaře. Není to však adekvátní pohled na situaci.

V medicíně jsou vzácné zdroje přerozdělovány na dvou úrovních – na úrovni systému veřejného zdravotního pojištění, kde se rozhoduje, na jaký typ péče se vynaloží kolik peněz (makroalokace), a pak na úrovni jednotlivých pacientů, kdy se rozhoduje, zda a jakou péči dostane konkrétní pacient (mikroalokace).Velmi zjednodušeně řečeno tyto dvě úrovně konkretizují nárok pacienta garantovaný v čl. 31 Listiny. Na úrovni mikroalokace určuje nárok pacienta především jeho zdravotní stav a medicínská účelnost určité péče. Vliv však může mít i pořadí, v jakém se pacientovi péče dostane.[23]

Jak již bylo naznačeno, v období relativního dostatku zdrojů jsou pacienti obslouženi v pořadí, v němž u nich vznikne potřeba určité péče. Toto základní pravidlo je modifikováno naléhavostí jejich stavu, kdy přednost dostanou pacienti s potřebou neodkladné péče. V situaci relativního dostatku zdrojů se tak zpravidla potřebné péče dostane všem pacientům, někteří však mohou čekat déle. V situaci, kdy zdrojů není dostatek pro všechny, však kombinace uvedených pravidel způsobí, že na některé pacienty žádné zdroje nezbydou. Pravidla prioritizace tak přímo určují obsah nároku na zdravotní péči, někdy dokonce samotnou existenci takového nároku. Komu budou vzácné zdroje přiděleny, tak ze své podstaty představuje hodnotovou otázku, jejíž řešení náleží společnosti jako celku, a nikoli odbornou otázku, která náleží lékařskému stavu.Z této premisy vychází i doporučení Výboru ministrů Rady Evropy CM/Rec(2023)1 ze dne 1. února 2023,které se zabývá způsobem přerozdělení vzácných zdrojů v případě jejich nedostatku a ukládá členským státům Rady Evropy mimo jiné, aby se na tvorbě konkrétních zásad prioritizace podíleli kromě medicínských odborníků i organizace občanské společnosti a široká veřejnost.[25][24]

Určitý zmatek do problematiky může vnášet skutečnost, že nyní používaná kritéria medicínské účelnosti a naléhavosti zdravotního stavu jsou kritéria medicínská a nutně vyžadují odbornou konkretizaci v rámci jednotlivých oborů medicíny. Jen lékař s potřebnou erudicí je schopen říct, zda je léčba u konkrétního pacienta účelná dle stanovených kritérií.Tato kritéria však musí mít svůj základ v zákoně a odborná doporučení lékařských společností je mohou toliko konkretizovat pro jednotlivé obory medicíny.[26]

V páté části článku navíc ukážu, že i kritéria, která se na první pohled zdají být čistě medicínská, v sobě mohou zahrnovat hodnotové úvahy. Pro rozhodování o přidělení vzácných zdrojů však přichází v úvahu i kritéria, jako je věk či povolání pacienta, která svou povahou medicínská nejsou. To jen potvrzuje závěr, že o jejich zavedení by měl rozhodovat orgán nadaný potřebnou legitimitou,v našem případě Parlament ČR. Ani zákonodárce však nemá zcela volnou ruku, jak kritéria vymezit. Jaká kritéria jsou tedy v našem právním řádu přípustná?[27]

4. Jakými principy by se měla prioritizace řídit?

Všechna dosud zmiňovaná doporučení uplatňovala na prvním místě nějakou formu medicínského kritéria, ať už medicínskou účelnost, nebo vyhlídky pacienta na úspěch terapie (prognózu).Doporučení ve Spojeném království (dále jen „Britské doporučení“),které zatím zmíněno nebylo, navrhovalo jako medicínské kritérium triáže schopnost pacienta rychle se zotavit, aby tak kapacity brzy mohly být uvolněny pro dalšího pacienta. V návaznosti na medicínské kritérium se mohla doporučovat i možnost ukončení terapie pacienta, jehož vyhlídky jsou horší nebo jehož léčba je náročnější na zdroje, aby se uvolnilo místo pro pacienta, který je na tom lépe. Odvážnější pozice pak pracovaly i s nemedicínskými kritérii, jako je čistý věk pacienta či jeho sociální postavení. V případě rovnosti všech rozhodujících faktorů mezi dvěma pacienty se konečně navrhovalo pravidlo časové přednosti (first come, first served) anebo los.[29][28]

Vyjmenovaná kritéria lze rozdělit na dvě skupiny podle základní zásady, kterou se řídí. První skupina se opírá o zásadu, že je nutné (máme morální povinnost) zachránit co nejvíce životů. Na tuto zásadu se výslovně odvolávají i všechna shora citovaná doporučení. O zásadu se opírají kritéria krátkodobé prognózy, schopnosti pacienta rychle se zotavit, ale i možnost ukončit terapii pacienta, který tato kritéria přestane splňovat. Zásadou nutnosti zachránit co nejvíce životů lze zdůvodnit i upřednostnění některých profesí, jež jsou klíčové pro zvládání situace, která kritický nedostatek zdrojů způsobuje. Nepodaří-li se totiž pandemii zvládnout či zajistit chod zdravotnických zařízení a základních institucí ve státě, je pravděpodobné, že bude déle a ve větším rozsahu docházet ke ztrátám na životě. Nicméně vzhledem k omezenému prostoru toto kritérium v článku pominu, neboť by si zasloužilo hlubší analýzu.

Druhá zásada, o níž se opírala řada autorůa i některá doporučení,stanoví nutnost zachránit co nejvíce let života. K tomuto cíli směřuje kritérium prognózy, pokud se zkoumá v horizontu delším než krátkodobém, ale zejména kritérium čistého věku. Tato kritéria nutně nesměřují k záchraně většího počtu životů než předchozí sada kritérií, nýbrž k záchraně životů s určitou charakteristikou: těch, které budou po poskytnutí péče trvat alespoň určitou kvalifikovanou dobu.[31][30]

Na tomto místě je vhodné zmínit, že stoupenci utilitarismu vidí konečný smysl prioritizace zdravotní péče v zajištění co nejvyšší míry blahobytu, který měří především jednotkami zachráněných let života a kvalitou takto získaných let.Nad rámec dvou shora uvedených zásad tak zohledňují též kvalitu života, který bude pacient po nasazení IP vést. Kvalita života se však jako triážové kritérium do žádných zde zkoumaných doporučení nedostala. Jochen Taupitz shrnuje, proč je toto kritérium problematické: „Kromě toho, že kvalitu života je téměř nemožné předvídat, vyvstává otázka, jak by měla být měřena. Jako kategorii, která je silně závislá na subjektivních pocitech, nelze kvalitu života objektivizo­vat. Navíc ti, kteří jsou obzvláště těžce zdravotně postižení a jejichž kvalita života se může zlepšit jen nepatrně, by byli ve skutečnosti odsouzeni dvakrát.“[33]Ani Doporučení ÚSP, které jinak považuje za žádoucí zkoumat i kvalitu života, z praktických důvodů kritérium nedoporučuje zavádět. V situaci triáže je nutné rozhodovat se rychle, a není tak časově možné posuzovat potenciální kvalitu života pacientů.Zásadu, že je nutné zachránit co nejvíce let života v určité kvalitě, ani kvalitu života jako možné kritérium triáže tak dále nebudu zvažovat.[34][32]

Vrátím se naopak k prvním dvěma zásadám, kterými byly postupy triáže během pandemie odůvodněny,a prověřím, zda jsou tyto zásady platné a zda na nich existuje široký společenský konsensus. Začněme zásadou, že je nutné zachránit co nejvíce životů.[35]

Článek byl publikován v časopise Právník č. 8/2025. Pokračování je dostupné zde.

---

BAKER, R. – STROSBERG, M. Triage and Equality: An Historacial Reassessment of Utilitarian Analyses of Triage. Kennedy Institute of Ethics Journal. 1992, Vol. 2, No. 2, s. 103–123.[1]

Česká lékařská komora. Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenziv- ní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli [online]. 20. 2. 2010 [cit. 2023-09-26]. Dostupné z: https://www.lkcr.cz/doc/cms_library/48-doporuceni-predstavenstva-clk-c-1_2010-k-postupu-pri-rozhodovani-o-zmene-lecby-intenzivni-na-lecbu-paliativni-u-pacientu-v-terminalnim-stavu-kteri-nejsou-schopni-101349.pdf.[2] 

Z poslední doby viz např. FOGLIA, M. – HOLČAPEK, T. – ŠOLC, M. – ŠUSTEK, P. (eds.). Crisis Patient Prioritisation and the Law: The Pandemic Experience. Kluwer Law International, 2024.[3] 

DUTZMANN, J. – HARTOG, Ch. – JANSSENS, U. et al. Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Res- sourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie. Version 2 [online]. 17. 4. 2020 [cit. 2023-09-19]. Dostupné z: https://www.aem-online.de/fileadmin/user_upload/200416-divi-covid-19-ethik-empfehlung-version-2.pdf.[4] 

FATEH-MOGHADAM, B. – GUTMANN, T. Gleichheit vor der Triage: Rechtliche Rahmenbedingungen der Priorisierung von COVID-19-Patienten in der Intensivmedizin. In: VerfBlog [online]. 30. 4. 2020 [cit. 2023-09-24]. Dostupné z: https:// verfassungsblog.de/gleichheit-vor-der-triage/.[5] 

Zejména nález ze dne 15. 2. 2006, sp. zn. 1 BvR 357/05, týkající se přípustnosti sestřelit unesené civilní letadlo, které má v rukou únosců sloužit jako zbraň. Spolkový ústavní soud v nálezu uzavřel, že takový postup je neslučitelný s právem na život a lidskou důstojností osob na palubě letadla, které nejsou účastníky trestného činu.[6] 

Označovaná též jako následná, ex-post nebo terciární.[7] 

Viz např. HELLER, A. R. – BARTENSCHLAGER, C. – BRUNNER, J. O. – MARCKMANN, G. „Triagegesetz“ – Regelung mit fatalen Folgen. In: Aneasthesiologie [online]. 2023, Jhrg. 72, Nr. 6 [cit. 2023-10-14]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10215064/ anebo příspěvky na konferenci pořádané Ústavem biologického, zdravotnického a medicínského práva (IBGM) Právnické fakulty University v Augsburgu dne 20. 1. 2023, jejichž přehled lze najít zde: BERNDT, M. – PREISS, A. Triage nach der Entscheidung des Gesetzgebers (§ 5 c IfSG). Medizinrecht, 2023, Jhrg. 41, s. 646–648.[8] 

HÖRNLE, T. In: BERNDT, M. – PREISS, A. Triage nach der Entscheidung des Gesetzgebers (§ 5 c IfSG) MedR. Jhrg. 2023, Nr. 41, s. 648.[9] 

Tisková zpráva dostupná z: https://www.bundesaerztekammer.de/presse/aktuelles/detail/baek-unterstuetzt-verfassungs beschwerde-gegen-triage-regelung?utm_source=chatgpt.com.[10] 

ŠUSTEK, P. – HOLČAPEK, T. – ŠOLC, M. Příloha 1: Právní rozbor situace nedostatku vzácných zdrojů v systému zdra- votní péče. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2020, roč. 31, č. 5, s. 255.[11] 

Tomáš Doležal ve svém článku argumentuje, že pořadí pacientů není závazně upraveno (DOLEŽAL, T. Pravidlo first come, first served – kde se vzalo a kdy platí. In: Zdravotnické právo a bioetika [online]. 6. 11. 2020 [cit. 2023-10-05]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/pravidlo-first-come-first-served-kde-se-vzalo-a-kdy-plati/). S tímto závěrem se však neztotožňuji. Přístupem k adekvátní zdravotní péči pacient realizuje své právo na ochranu zdraví zakotvené v čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Obsahem tohoto práva je nárok pacienta na věcnou dávku v podobě zdravotní služby ze systému veřejného zdravotního pojištění provozovaného státem za podmínek vymezených v prováděcích zákonech. Pokud prováděcí zákony nestanoví podrobnější pravidla co do prioritizace pacientů, nadále platí požadavek na zachování rovnosti v právech obsažený v čl. 1 a čl. 3 odst. 1 Listiny. Přirozeným promítnutím tohoto požadavku do praxe je pravidlo, že přednost má ten, u koho byla péče indikována dříve.[12] 

Shodně ŠUSTEK, P. – HOLČAPEK, T. – ŠOLC, M. Příloha 1: Právní rozbor situace nedostatku vzácných zdrojů v systému zdravotní péče, s. 253.[13] 

Srov. TAUPITZ, J. Verteilung medizinischer Ressourcen in der Corona-Krise: Wer darf überleben? Medizinrecht. 2020, Jhrg. 38, Nr. 6, str. 443.[14]

ČERNÁ PAŘÍZKOVÁ, R. – ŠUSTEK, P. – PRUDIL, L. et al. Stanovisko výboru ČSARIM 13/2020: Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2020, roč. 31, č. 5, s. 249–251.[15] 

Ibidem, s. 250.[16] 

Ibidem, s. 251.[17]

Ibidem, s. 250.[18] 

Ibidem, s. 250.[19] 

ČERNÝ, D. – DOLEŽAL, A. – DOLEŽAL, T. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování a alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie covid-19. ÚSP AV ČR [online]. 8. 11. 2020 [cit. 2023-09-08]. Dostupné z: https://www.ilaw.cas.cz/uvod/aktuality/eticka-a-pravni-vychodiska-pro-tvorbu-doporuceni-k-rozhodovani-pri-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-v-ramci-pandemie-covid-19.html.[20] 

Jedná se o utilitaristická východiska, ačkoli se k tomuto přístupu Doporučení ÚSP nehlásí otevřeně. V obecném úvodu k etickým východiskům alokace vzácných zdrojů poskytuje přehled a hlavní teze všech relevantních etických směrů. Podrobněji se pak věnuje tzv. principialismu představenému Thomasem Beauchampem a Jamesem Childressem z Uni- verzity v Georgtownu. Georgtownské čtyři základní principy lékařské etiky (principy beneficence, nonmaleficence, autonomie a spravedlnosti) jsou nicméně autory Doporučení ÚSP (a nejen jimi, k tomuto kroku přistoupila řada etiků, na které se autoři také odkazují) pro účely pandemie modifikovány a v některých případech nahrazeny hodnotovými výroky, které lze poměrně jednoznačně podřadit pod utilitarismus.[21] 

Doporučení například zdůvodňuje zařazení kritéria důležitosti určité osoby pro zvládání pandemie principem maximalizace užitku. Čím méně lékařů nám zůstane v aktivní službě, tím více pacientů zemře. Ačkoli je zdůvodnění kritéria z hlediska řízení pandemie logické a eticky hájitelné, samo Doporučení ÚSP logiku tohoto argumentu oslabuje hned násle- dujícím krokem. V případě takového nedostatku zdrojů, který by nepokryl ani potřeby zdravotníků, totiž navrhuje, aby bylo i mezi zdravotníky použito kritérium čistého věku. Lze nicméně důvodně pochybovat o tom, že například dvaceti- letý sanitář je pro zvládání pandemie stejně důležitý (zachrání více životů) jako pětačtyřicetiletý přednosta oddělení po několika atestacích s delší praxí a se schopností řídit oddělení a organizovat péči. Má-li tak být zařazené kritérium důležitosti pro zvládání situace do systému triáže legitimně zařazeno s argumentem, že je nutné řešit i vyvolávací příčiny krize, nikoli pouze její následky, musí být kritérium uplatňováno přísně a jedině s ohledem na to, nakolik je která osoba schopna tohoto výsledku ze své pozice docílit.[22] 

SCHEUNEMANN, L. P. – WHITE, D. B. The ethics and reality of rationing in medicine. Chest. 2011, Vol. 140, No. 6, s. 1626.[23] 

Srov. TAUPITZ, J. Verteilung medizinischer Ressourcen in der Corona-Krise: Wer darf überleben?, s. 442, nebo FA- TEH-MOGHADAM, B. – GUTMANN, T. Gleichheit vor der Triage: Rechtliche Rahmenbedingungen der Priorisierung von COVID-19-Patienten in der Intensivmedizin.[24] 

Děkuji recenzentovi, že mě na citované doporučení upozornil.[25] 

TAUPITZ, J. Verteilung medizinischer Ressourcen in der Corona-Krise: Wer darf überleben?, s. 442.[26] 

Shodně HARRIS, J. Why Kill the Cabin Boy?. Cambridge Quarterly Healthcare Ethics. 2021, Vol. 30, No. 1, s. 5; FATEH- MOGHADAM, B. – GUTMANN, T. Gleichheit vor der Triage: Rechtliche Rahmenbedingungen der Priorisierung von COVID-19-Patienten in der Intensivmedizin; ŠUSTEK, P. – HOLČAPEK, T. – ŠOLC, M. Příloha 1: Právní rozbor situace nedostatku vzácných zdrojů v systému zdravotní péče, s. 255.[27] 

Prognózu můžeme dále rozdělit na dlouhodobou, střednědobou a krátkodobou. Krátkodobá prognóza obvykle zahr- nuje 30 následujících dnů. Čím delší prognóza se sleduje, tím se toto kritérium stává morálně i právně problematičtější. S prodlužujícím se sledovaným úsekem totiž lékařský tým začne hodnotit i řadu aspektů, které mohou být diskriminač- ní (věk, zdravotní postižení apod.). Jako příklad můžeme uvést člověka s roztroušenou sklerózou, který trpí akutním zápalem plic. Zvolíme-li jako kritérium krátkodobou prognózu, bude lékařský tým hodnotit, zda pacient po nasazení IP akutní zápal přežije a bude propuštěn z nemocniční péče. Pokud by naproti tomu hodnotil dlouhodobou prognózu, nutně by do takového hodnocení vstupovaly i úvahy o pacientově chronickém onemocnění, o zbývající délce dožití, či dokonce o kvalitě jeho života. V úvahách o dlouhodobé prognóze by tak typicky byli znevýhodněni pacienti starší či pacienti s přidruženými onemocněními či zdravotním postižením.[28] 

British Medical Association. COVID-19 – ethical issues and decisionmaking when demand for life-saving treatment is at capacity. Version 3 [online]. 2022, 1 [cit. 2023-08-21]. Dostupné z: https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf.[29] 

Viz např. EZEKIEL, J. M. et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. The New England Journal of Medicine. 2020, Vol. 382, No. 21, s. 2049–2055; SAVULESCU, J. – PERSSON, I. – WILKINSON, D. Utilitarianism and the pandemic. Bioethics. 2020, Vol. 34, s. 620–632.[30] 

Na zásadě staví například italské odborné doporučení: VERGANO, M. – BERTOLINI, G. – GIANNINI, A. – GRISTINA, G. – LIVIGNI, S. – MISTRALETTI, G. – PETRINI, F. Raccomandazioni di etica clinica per l’amissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili. In: SIAARTI [online]. 6. 3. 2020 [cit. 2023-12-01]. Dostupné z: https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/SIAARTI-Covid19-Raccoman dazioni-di-etica-clinica.pdf. Nepřímo však též Britské doporučení, které upřednostňuje záchranu těch, kteří budou žít nejdéle, čímž se maximalizuje celkový přínos z hlediska snížení úmrtnosti a nemocnosti: British Medical Association. COVID-19 – ethical issues and decisionmaking when demand for life-saving treatment is at capacity. Version 3.[31] 

SAVULESCU, J. – PERSSON, I. – WILKINSON, D. Utilitarianism and the pandemic, s. 626.[32] 

TAUPITZ, J. Verteilung medizinischer Ressourcen in der Corona-Krise: Wer darf überleben?, s. 448.[33] 

ČERNÝ, D. – DOLEŽAL, A. – DOLEŽAL, T. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování a alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19.[34] 

Některá, zejména nemedicínská kritéria lze samozřejmě obhajovat i jinými než shora uvedenými zásadami. Například Doporučení ÚSP, které navrhuje kritérium čistého věku, tak nečiní z důvodu, že chce zachránit co nejvíce let života, nýbrž proto, že považuje smrt v mladém věku za nespravedlivou, respektive horší než smrt ve věku vyšším. Podobně upřednostňování zdravotníků lze zdůvodnit potřebou vyvážit jejich nevýhodné postavení, kdy se působení viru vystavují v mnohem vyšší míře než zbytek populace (srov. VERWEIJ, M. Moral Principles for Allocating Scarce Medical Re- sources in an Influenza Pandemic. Bioethical Inquiry. 2009, Vol. 6, No. 2, s. 159–169). Podrobněji rozebrat i tyto úvahy však na zde vymezeném prostoru není možné.[35]