Zakotvení rozhodování zdravotních pojišťoven o nárocích pojištěnců

Soudy ve správním soudnictví již před pár lety dovodily, že pojišťovna při rozhodování o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění „zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem“ a je při něm „vázána mimo jiné i správním řádem, neboť v daném řízení vystupuje v pozici správního orgánu.“[1]

Pojištěnec může například žádat svou zdravotní pojišťovnu o úhradu léčby, zdravotnických prostředků nebo lázeňské péče. Současně v České republice provádí veřejné zdravotní pojištění celkově sedm zdravotních pojišťoven.[2] Přičemž správní řád mnohdy nelze na toto rozhodování bezvýjimečně aplikovat, například z důvodu naléhavosti věci. Je proto jistě žádoucí, aby byl jejich postup při rozhodování o nárocích pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění jednotný a do jisté míry i zjednodušený.

K zakotvení procesního rozhodování zdravotních pojišťoven o nárocích pojištěnců přispěla už v roce 2017 tehdejší veřejná ochránkyně práv Mgr. Anna Šabatová, Ph.D. Úkolem veřejného ochránce práv je, kromě jiného, chránit osoby před nesprávným jednáním úřadů nebo jejich nečinností. Zjistí-li pochybení úřadu, vydá zprávu o šetření, případně doporučí opatření k nápravě.[3]

Na tato oprávnění pak navazují další, tzv. zvláštní oprávnění, která může ochránce využít zejména v případě zjištění systémových nedostatků ve správní praxi nebo v právních předpisech. V obecné rovině může ochránce doporučit vydání, změnu nebo zrušení zákona, jiného právního předpisu a vnitřního předpisu.

Veřejná ochránkyně práv Mgr. Anna Šabatová, Ph.D., vydala ve výroční zprávě o činnosti veřejné ochránkyně práv za rok 2017 legislativní doporučení, jelikož je třeba speciálně upravit procesní postup pro správní řízení o žádostech pojištěnců. Doporučila proto Poslanecké sněmovně ČR, aby požádala vládu o předložení návrhu změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“).[4]

V návaznosti na to byl tento bod zařazen do Plánu legislativních prací vlády na rok 2019 a Ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh změny zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „návrh zákona“)[5]. Jedním z cílů návrhu zákona je tedy upravit rozsah situací, které jsou předmětem přezkoumávání naplnění podmínek pro úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, a stanovit podrobnosti tohoto přezkoumávání.[6] V polovině roku 2020 vláda text změny zákona schválila a Poslanecká sněmovna ho v současnosti projednala v prvním čtení.

Pochybnosti o vedení správního řízení ve věcech úhrad v minulosti vyslovil i třetí senát Nejvyššího správního soudu. Za problematickou považoval zejména absenci některých znaků rozhodnutí, měl pochybnosti například o vedení správního řízení (ve smyslu správního řádu), definici odvolacího orgánu, vymezení okruhu účastníků a zastoupení.[7]

Zákonodárce tak chce reagovat na nejednotnou praxi zdravotních pojišťoven a vývoj judikatury ve správním soudnictví. Za nejpodstatnější změny, které má připravovaný návrh zákona v oblasti rozhodování zdravotních pojišťoven zavést, považuji stanovení výčtu nároků pojištěnců, které zdravotní pojišťovna posuzuje před poskytnutím zdravotních služeb. Zde bych zejména uvedla, že jedním z nároků je i mimořádná úhrada zdravotních služeb dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Návrh zákona mimo jiné stanoví, že návrh na posouzení nároku podává pojištěnec nebo k tomu příslušný poskytovatel. V případě plného vyhovění návrhu vydá zdravotní pojišťovna bezodkladně souhlas[8] s poskytnutím zdravotních služeb jako hrazených a oznámí jej tomu, kdo návrh podal.

Nevyhoví-li zdravotní pojišťovna návrhu vydáním souhlasu nebo souhlas nevydá do 15 dnů ode dne doručení návrhu na posouzení návrhu, rozhodne o návrhu ve správním řízení. Účastníkem tohoto správního řízení je pouze pojištěnec. Poskytovatel zdravotních služeb je povinen pojištěnci a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost. V případě, že návrh podal poskytovatel, oznamuje zdravotní pojišťovna rozhodnutí i poskytovateli. Návrh zákona pak předvídá, že v případě plného vyhovění návrhu pojištěnce nejsou proti tomuto rozhodnutí přípustné odvolání, obnova řízení ani přezkumné řízení.

Zdravotní pojišťovna pak má zřídit alespoň jednu revizní komisi. Návrh zákona zakotví její složení a stanoví, kdy revizní komise rozhoduje o odvoláních proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny.

Přestože lze mít k uchopení některých institutů správního řízení výhrady a uvažovat o zakotvení i dalších procesních odchylek, současně je zřejmé, že tyto oblasti je nutné zakotvit do právní úpravy pro budoucí rozhodování zdravotních pojišťoven, a případně i soudů ve správním soudnictví. Ve svém důsledku by tato změna právní úpravy měla vést ke sjednocení a zkvalitnění procesů v rámci vedení správního řízení všech zdravotních pojišťoven.

---

[1] Rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. září 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50 a rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 22. března 2016, č. j. 3 Ad 20/2014-69.

[2] Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR svůj postup ve věcech řízení o žádostech pojištěnců shrnuje zde: https://www.vzp.cz/o-nas/informace/spravni-rizeni/spravni-rizeni-zdravotni-pece.

[3] Zákon č. 349/1999 Sb., o Veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů.

[4] Výroční zpráva o činnosti veřejné ochránkyně za rok 2017 [online]. Brno: Kancelář veřejného ochránce práv, str. 10 [cit. 2021-01-19]. Dostupná z:

<https://www.ochrance.cz/fileadmin/user_upload/zpravy_pro_poslaneckou_snemovnu/Vyrocni -zprava2017_web.pdf>.

[5] Jedná se zejména o ustanovení § 19 a násl. návrhu zákona. Návrh a související materiály jsou dostupné zde: https://apps.odok.cz/veklep-detail?p_p_id=material_WAR_odokkpl&p_p_lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=3&_material_WAR_odokkpl_pid=ALBSBJWGU5LS&tab=detail.

[6] Dalšími cíli návrhu zákona je upravit úhradovou regulaci ortodontických výkonů a stomatologických a ortodontických výrobků, upravit úhradové skupiny zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz, zjednodušit a zvýšit transparentnost vstupu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména v oblasti vysoce inovativních léčivých přípravků a léčivých přípravků pro vzácná onemocnění a úprava dalších oblastí veřejného zdravotního pojištění, které vycházejí z aplikační praxe.

[7] Usnesení Nejvyššího správního soudu ze dne 27. února 2019, č. j. 3 Ads 166/2018-49. Nejvyšší správní soud se později zabýval odvolacím orgánem, poučením účastníka o možnosti podat opravný prostředek ke zdravotní pojišťovně samotné, opravným prostředkem a rozhodnutí o něm. Viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 14. května 2020, č. j. 6 Ads 58/2020-47.

[8] Přičemž souhlas není správním rozhodnutím.