Kdo je to dobrý lékař? Etický kodex České lékařské komory jako normativní text pro současnou bioetiku

Díky této perspektivě je možné Kodex číst jako příspěvek do diskuse o tom, v čem spočívá lékařství a kdo je to dobrý lékař. Rozbor prvních pěti článků Kodexu ukazuje pojetí lékaře/ky jako osoby, která musí mít a vykazovat určité morální dispozice (ctnosti), zejména péči, praktický rozum a odvahu, aby dostála požadavkům, které na ni Kodex klade. Článek tedy představuje Kodex jako relevantní normativní text využitelný v současné bioetice, jehož kritická reflexe umožňuje vstoupit do diskuse o tom, kdo je to dobrý lékař, což je otázka stěžejní jak pro teorii lékařství, tak pro klinickou praxi.

Úvod

Etický kodex České lékařské komory (EKČLK) je závazný pro všechny členy této profesní asociace, tedy v podstatě pro všechny lékaře a lékařky vykonávající svou práci v rámci českého zdravotnického systému.[1] Přes takto silný mandát však v českém prostředí chybí fundovaná diskuse o obsahu tohoto dokumentu, a zejména jeho smyslu pro lékaře a jejich praxi.[2] Tento stav není nahodilou okolností a kromě důvodů souvisejících s povahou české bioetické diskuse je svázán s širším problémem role lékařské deontologie v současné bioetice. Lékařské etické kodexy (EK)[3] mají deontologického formu – jsou v nich formulovány příkazy a zákazy pomocí výrazů jako povinnost, úkol, měl bys, má znát apod. – což odpovídá dobovému pozadí vzniku prvního etického kodexu na počátku 19. století.[4] Etické kodexy prošly aktualizací jednotlivých článků, nikoli celkovou změnou formy. Pokud má etický kodex hrát nějakou podstatnou roli, musí se rozřešit základní problém, a sice proč by se jím měl jeho čtenář řídit. Penalizační funkce, tedy to, že při hrubém porušení kodexu hrozí lékaři disciplinární řízení, představuje extrémní situaci, která by navíc byla ve většině případů řešitelná aktuálními zákonnými normami; jedná se tedy pouze o jednu funkci kodexu.[5] Pokud bychom hledali důvod závaznosti kodexu v něm samém, je potřeba konstatovat, že princip jednání z úcty k zákonu, který stojí v jádru deontologie obecně,[6] není snadno přenositelný mimo její rámec; pokud aktér deontologii nezastává, proč by měl přijímat principy závaznosti, které jsou této etické teorii inherentní? Pokud tedy platí, že kodex je závazný pro všechny lékaře, a zároveň že princip jeho závaznosti ztratil svou univerzální účinnost, dostáváme se do rozporu, ze kterého kodex vychází jako vyprázdněný text bez většího smyslu a vlivu.  

Etický kodex je nicméně možné vnímat i jinak než jen jako zákonný předpis či soubor povinností bez jasného odůvodnění a vymahatelnosti. Už ve své první verzi u skotského lékaře Thomase Percivala představoval etický kodex vyjádření určité představy o tom, jak by měl lékař jednat, a tedy i o tom, kdo je to dobrý lékař.[7] Pokud bychom kodex vnímali primárně nikoli jako zákon, který má lékař dodržovat, ale jako vyjádření toho, jaký má lékař být, nabízí etický kodex pozoruhodný dokument, který skrze své aktualizace zachycuje pojetí lékařské profese v určité době tak, jak ho vědomě či nevědomě do kodexu vtělují jeho autoři (tedy typicky lékařská komora/asociace dané země). Analýza a kritika EKČLK tak umožňuje otevřít zcela zásadní otázku filosofie a teorie medicíny – otázku, kdo je to dobrý lékař. Byť by k tomuto účelu bylo možné použít kodex WHO nebo American Medical Association, fokus na český kodex je motivován nedostatečnou tuzemskou diskusí ohledně tohoto tématu. V následujících odstavcích nejprve představíme historicko-filosofické pozadí vzniku lékařských etických kodexů, poté nabídneme pohled na etický kodex skrze pojmové nástroje etiky ctností a etiky péče v lékařství, které umožňují adresovat současnou situaci lékařství díky důrazu na osobu jednajícího a charakterové vlastnosti, které jednající vykazuje. Tím bude otevřen prostor pro rehabilitaci etického kodexu jako normativního textu, který může mít reálný a pozitivní dopad nejen na teoretické diskuse o lékařství, ale i na klinickou praxi, což ukážeme v závěrečné části článku.

1. Etický kodex v historicko-filosofickém kontextu

Současné etické kodexy, včetně toho českého, vycházejí z prvního lékařského etického kodexu sepsaného Thomasem Percivalem (EKP) na začátku 19. století;[8] všechny od té doby sepsané kodexy přijaté profesními komorami jednotlivých zemí se liší v jednotlivostech a dobově podmíněných aktualizacích, jejich forma zůstává stejná.[9]

Rozšířený pohled na lékařské etické kodexy je takový, že se jedná o moderní projev toho, co v (západní) medicíně bylo vždy přítomno, tedy morálních nároků na vykonavatele lékařské profese, což má mít svůj původ ve slavné Hippokratově přísaze.[10] EK je v tomto chápání pouze moderní a propracovanější verzí Hippokratovy přísahy a zároveň z této příbuznosti čerpá část své legitimity: z Hippokratovského lékařství vyrůstá celá západní medicína včetně pojetí toho, co je to dobrá praxe a kdo je dobrý lékař. Etický kodex toto jen aktualizuje a pokud bereme jako závaznou Hippokratovu přísahu, měli bychom brát jako závazný i EK.[11]

Úskalí tohoto pojetí samozřejmě spočívá v tom, že pozice Hippokratovy přísahy v kontextu antického lékařství je problematická, ostatně stejně jako pozice Hippokrata samotného: neexistuje žádná evidence o tom, že by historický Hippokratés napsal jakýkoli ze spisů Corpus Hippocraticum (tedy ani Přísahu), ani že by Přísaha byla skládána antickými lékaři.[12] Původ textu je nejasný, není znám jeho autor ani adresát.[13] Role, kterou Přísaha hraje v moderním lékařském vzdělání a praxi, je jistě pozoruhodná, vypovídá však spíše o současné potřebě lékařství odkazovat se ke svým řeckým počátkům než o skutečné roli Přísahy v antice.[14] Vztah mezi Přísahou a Etickým kodexem je tedy možné spatřovat v tom, že autoři obou textů vnímali potřebu sepsat normativní text týkající se jednání těch, kterým jsou tyto texty určeny. Forma obou textů je nicméně zásadně odlišná a i podobnost některých jednotlivých článků je zavádějící. Zatímco moderní příkazy a zákazy, kterými by se měl lékař řídit, jsou primárně motivovány ohledem na pacienta, jeho práva a důstojnost, v antických lékařských normativních textech šlo v prvé řadě o to, aby svým jednáním lékař neposkvrnil svou profesi a kolegy.[15]

Pro intepretaci EK může být nicméně srovnání s Přísahou užitečné, zejména pokud zvolíme stejnou metodu, jaká se v současnosti při rozborech antického textu používá. Badatelům v oblasti antického lékařství už totiž nejde o to prokazovat soudržnost Corpus Hippocraticum či Hippokratovo autorství, ale spíše o to postihnout sociálně-intelektuální podmínky vzniku jednotlivých textů.[16] U Přísahy jde tedy spíše o to rozebrat, jaké sociální, profesionální, případně politické a náboženské vlivy vedly k jejímu vzniku.[17] Nejnovější interpretace například ukazuje, že vysoký morální standart, který se od lékaře skládajícího přísahu požaduje (nepodání léku vypuzujícího plod, nepodání léku způsobujícího smrt, …) není vyjádření praxe, kterou by se řídili všichni, kdo se v antice zabývali lékařstvím, nýbrž spíše souvisí se socio-politickým kontextem určité skupiny lékařů aspirujících na morální standard spojený s aristokratickými zásadami.[18] Pro lékaře-aristokrata by prostě nebylo náležité, aby tento typ intervencí, které Přísaha zapovídá, prováděl. Přísahu je tak možné chápat jako projev určitého náhledu na ideál lékařství a na ty, kdo jej praktikují. Aspirace na to, aby Přísaha byla textem univerzálním pro všechny lékaře, nelze v antice prokázat, stejně tak jako nelze prokázat, že by odrážela nějaké obecně přijímané představy o morálce antického lékaře.[19] Etickému kodexu se podařilo právě to, co by mnozí rádi viděli u Přísahy: stal se univerzálně přijímaným textem určujícím povahu lékařské profese. Jeho vznik je však, podobně jako u Přísahy, podmíněn určitými socio-intelektuálními podmínkami spíše než nějakou obecně platnou podstatou lékařství sahající od Hippokrata do současnosti.

První moderní etický kodex vznikal v situaci, kdy lékařské vzdělání a praxe ještě nebyly vystaveny tak důsledné institucionální, právní a politické kontrole, jako je tomu dnes.[20] Zároveň úspěšnost ‚oficiální‘ medicíny, tedy medicíny vyučované na univerzitách a praktikované v zařízeních pod kontrolou autority (stát, církve atp.), nebyla zásadně vyšší než medicíny neoficiální. Pacient si tedy mohl klást otázku, proč by měl podstoupit proceduru u lékaře, který má univerzitní titul, ale u kterého vyhlídka na úspěch není vyšší než u léčitele bez akademické hodnosti. Lékař opravdu v mnoha případech nemohl pacientovi nabídnout to, co je obvykle viděno jako cíl lékařství, tedy vyléčení. Co mu tedy nabídnout může? Proč by měl pacient zvolit lékaře, a ne léčitele? Sepsání etického kodexu je odpovědí na tuto otázku. Etický kodex totiž míří k tomu, aby pacient mohl důvěřovat, že pokud je to možné, lékař se ho vyléčit pokusí, a pokud to možné není, bude se k němu alespoň chovat slušně a profesionálně, neokrade ho, nepředepíše mu neúčinné ale drahé léky, nezneužije jeho zranitelnosti apod. Pacientovi, který se na konci 18. století začíná vlivem socio-politických změn spojených s osvícenstvím emancipovat, přestává nekriticky přijímat vše, co mu lékař řekne, a začíná požadovat vysvětlení toho, co lékař dělá, slouží etický kodex jako měřítko kvality lékařovy praxe. Etickým kodexem lékaři říkají: nemůžeme vám slíbit uzdravení, ale můžeme vám slíbit slušné a profesionální zacházení vycházející z našich znalostí a morálního charakteru. Etický kodex nastavuje určitý standard, který by měl lékař dodržovat a který se netýká jen jeho technické odbornosti, ale i přístupu k pacientovi obecně. Samozřejmě že jeho dílčí funkcí je také odlišení skutečných lékařů od šarlatánů, tedy ochrana profesní skupiny,[21] nicméně explicitní nároky na péči o pacienta, odbornost a celkovou profesionalitu pomoci implikují přenesení váhy od ochrany profese k ochraně toho, kdo má z profese mít užitek, tedy pacienta.  

Jeden kořen, ze kterého Etický kodex vyrůstá, je tedy spojen praktickými potřebami lékařství konce novověku. Druhý kořen souvisí s intelektuálním prostředím konce 18. a začátku 19. století a odráží se ve formě, kterou kodex má. Název Kodex/Code není náhodný: jsme v době, kdy vznikají nové soubory zákonů, zejména v kontextu změn po francouzské revoluci (Code civile, Code Napoleon), a kdy Kant formuluje založení morálky v úctě k zákonu.[22] Sepsat pravidla lékařské profese jako kodex tedy v dobovém intelektuálním prostředí znamená logickou volbu. Obsah kodexu je určován situací dobové lékařské praxe, jeho forma právně-filosofickými směry konce osvícenství. V dobovém kontextu je tedy pochopitelné, že se od lékaře očekává, že se bude kodexem řídit, i když kodex ze své podstaty nemá takovou míru vymahatelnosti jako zákon. Je-li kodex závazný pro mou profesi, budu podle něj jednat. Pokud bych tak nečinil, jednal bych podobně nesmyslně a iracionálně jako ten, kdo jedná proti kategorickému imperativu.  

Právě tento aspekt, tedy forma kodexu a jeho zasazení v deontologii, začne být problematický ve chvíli, kdy už deontologie není univerzálně přijímána (což ostatně nebyla ani v době sepsání EKP) a do lékařství vstupují nové etické teorie. Forma kodexu nicméně nikdy neprošla významnější aktualizací. Zatímco jednotlivé články se měnily a doplňovaly, deontologicko-legalistická forma kodexu zůstala zakonzervovaná do současnosti. Problém samozřejmě není v tom, že by se mezi lékaři nenašli jedinci, pro které je deontologie přijatelnou etickou teorií, nelze to však požadovat obecně. A pokud EK aspiruje na nějakou obecnější platnost, je nutné se ptát, zda může mít určitou míru závaznosti či alespoň využitelnosti i pro toho, kdo nepřijímá deontologické principy.  

 V následujících odstavcích se pokusíme právě takový pohled nabídnout. Možný směr řešení je totiž nastíněn už v historických okolnostech vzniku EK (a ostatně i Přísahy): text je určitou reakcí na dobovou situaci, jak co do obsahu, tak co do formy. Byla-li na začátku 19. století logickou volbou forma deontologicky-legalistická, neimplikuje to nutnost kodex zcela opustit ve chvíli, kdy se dobový kontext změní. Spíše je namístě se ptát, jakou roli může kodex hrát v současné situaci posunu lékařství k biomedicíně a etiky k bioetice. Současné bioetice není vlastní žádná jedna obecně přijímaná etická teorie; nejblíže hegemonnímu postavení má principialismus, nicméně celková situace je charakteristická pluralismem etických teorií. V následující kapitole představíme, jaký přístup k etickému kodexu nabízí fúze etiky ctností a etiky péče (ECP) aplikovaná na lékařství.[23] Výhoda tohoto směru v bioetice je, že se soustředí na osobu jednajícího (Etika ctností) a zároveň na stěžejní aspekt lékařské profese, tedy vztah péče (Etika péče). Pokusíme se vykázat, že konceptuální nástroje, které tyto směry etiky nabízí, umožňují reintegraci EK do současné lékařské teorie a praxe; třebaže kodex už nemá svou deontologicko-legalistickou závaznost, je možné ho vnímat perspektivou normativně-personalistickou, tedy jako text, který shrnuje určitou dobově podmíněnou shodu na tom, jaký by měl lékař být, a je tedy otevřen nepřetržité reflexi a aktualizaci, čímž přispívá k diskusi mezi všemi účastníky lékařské péče.

2. Přechod k biomedicíně a jeho implikace pro lékařskou etiku

Rozvoj etiky ctností (virtue ethics) a etiky péče (ethics of care) v druhé polovině 20. století otevřel pro filosofickou reflexi lékařství perspektivy, které tradiční etické teorie ne vždy nabízely: důraz na jednajícího, jeho morální dispozice (ctnosti), sociálně-emocionální aspekty jednání, rehabilitace vztahovosti a empatie atp.[24]  Dominantní proud v lékařské etice v anglosaském světě – principialismus – do sebe některé tyto impulzy částečně absorboval, nicméně nevyčerpává potenciál, který etika péče a etika ctností mají.[25]   

Nutnost nového pojetí lékařské etiky se pojí nejen s překonáním lékařské deontologie nastíněné výše, ale s celkovou proměnou lékařské teorie a praxe, kterou lze uchopit jako přechod od lékařství k biomedicíně, a tedy od etiky k bioetice. Prudký rozvoj technických možností, využitelných jak v diagnostice, tak v terapii, proměňuje pole, ve kterém se zdravotníci a pacienti pohybují. Institucionalizace, depersonalizace a technologizace lékařské praxe odhalují nutnost znovu zformulovat, v čem práce lékaře spočívá a jaké vlastnosti a znalosti by měl lékař vykazovat.[26]  

Nástup biomedicíny a nároky, které na teorii i praxi lékařství klade, samozřejmě nemá smysl odmítat a volat po starých jistotách, spíše je třeba nabídnout adekvátní odpověď. V českém prostředí se o to pokusil ve své knize o prospektivní bioetice Josef Kuře.[27] Ukazuje, že přechod k biomedicíně představuje výzvu, na kterou bioetika musí reagovat novými a kreativními způsoby, že nemůže už být založena jen na principech a pravidlech, ale na schopnosti zdravotnických profesionálů odpovídat na nové a často nepředvídatelné výzvy. Tato schopnost odpovídat na výzvy (ať už ve výzkumu, nebo v práci s konkrétním pacientem) vyžaduje od lékaře schopnost hermeneutického porozumění situaci a vědomí odpovědnosti, které je umožněna díky morálním dispozicím zdravotníka.[28] Přístup Josefa Kuřete, který do značné míry vychází z fenomenologicky orientované filosofie (Gadamerova hermeneutika, etika odpovědnosti Hanse Jonase), sdílí podstatné rysy s filosofií lékařství, která vychází z etiky ctností a etiky péče (ECP), jejichž kombinace hraje v současné době významnou alternativu doposud stále dominantní etice založené na principech (principialismus). Základní premisa ECP spočívá v důrazu na osobu jednajícího a morální dispozice, které ve svém jednání vykazuje (etika ctností), přičemž stěžejní morální dispozicí zakládající jeho jednání je péče (etika péče).[29]  

Založení bioetiky v osobě jednajícího, a nikoli v nějakém výčtu pravidel či nejvyšších principů má tu zásadní výhodu, že lépe odpovídá samotnému charakteru lékařovy profese, ve které lékař vstupuje do terapeutického vztahu s jednotlivým pacientem, který, byť sdílí společné znaky s jinými pacienty v podobných situacích, je vždy jedinečný; lékař se tedy musí vyrovnat s nekonečným množstvím kontextuálních faktorů, které není možné bez dalšího vyřešit pouhou aplikací principů či pravidel.[30] Tak například čtyři principy lékařské etiky mají samozřejmě svou hodnotu ve vymezení základního pole, ve kterém se lékař má pohybovat, nezbavují jej však nutnosti rozhodnout se, zda v situaci konfliktu mezi jednotlivými principy postupovat spíše podle principu A, nebo B.[31] Stejně tak i utilitaristický princip prospěchu či deontologický soubor pravidel mohou sloužit pouze jako vymezení pole, v rámci kterého se lékař pohybuje, aniž by ho tak zbavoval nutnosti rozhodnutí v určité konkrétní situaci. I přes neodmyslitelné výhody nemohou tedy tradiční etické směry v lékařské praxi fungovat samy o sobě a vyžadují, aby ten, kdo se jich drží, měl ještě jiný typ morální expertízy. Etika ctností může bioetice právě tento typ expertízy nabídnout, a to díky koncentraci na morální dispozice jednajícího, zejména pak díky rozborům praktického rozumu (fronêsis/prudentia/rozumnost), tedy schopnosti vědět si rady a dobře jednat v konkrétních situacích.[32]  

Ke schopnosti dobrého rozhodování a jednání, které rozvíjí etika ctností, se samozřejmě váže otázka, co je cílem jednání, které má být dobré a ke kterému má lékař směřovat. V tomto směru nabízí etika ctností, se svým důrazem na osobnost jednajícího, jen omezenou odpověď. Z povahy lékařské praxe se zdá jasné, že cíl či dobro, ke kterému směřuje, nemůže být založen jen v osobě jednajícího, nýbrž především v osobě toho, kdo lékařskou péči potřebuje a vyhledává, tedy v pacientovi. Pokud bychom přijali, že má lékař ve svém jednání vycházet z etiky ctností, stále zbývá zodpovědět otázku, co má být cílem jeho jednání. Otázka, co je cílem lékařství, samozřejmě bioetiku přesahuje, neboť jde k samotnému jádru lékařské profese;[33] je to však právě bioetika, kde by měla být odpověď na tuto otázku explicitně formulována.  

Potřeba artikulace této odpovědi vyvěrá z jistého základního paradoxu, který je lékařství vlastní, a sice že to, kvůli čemu lékaře zpravidla vyhledáváme, a to, co intuitivně bereme jako cíl medicíny, tedy uzdravení, tímto cílem být nemůže. Pokud by jím bylo, museli bychom si přiznat, že v obrovském množství případů lékařství selhává. Dokonce ani v nejvyspělejších zdravotnických systémech není možné uzdravení mnoha pacientům poskytnout. A kdyby tento cíl mělo za své například antické či středověké lékařství, museli bychom medicínu prohlásit za (téměř) úplné fiasko. Bylo by samozřejmě možné namítnout, že uzdravení jakožto cíl lékařství je pouze vrchol, kterého sice není možné dosáhnout vždy, ale vymezuje ideál, ke kterému má lékař aspirovat. Toto pojetí nicméně představuje konceptuální a praktickou past: jaké místo by v takovém pojetí měli například pacienti v paliativní péčí? Nebo pacienti s nevyléčitelnými nemocemi či lidé s hendikepem? Pokud bereme tyto pacienty a jejich lékaře jako plnohodnotné účastníky zdravotní péče, je nutné, aby cíl lékařství byl jiný. To samozřejmě neznamená, že bychom u pacientů, u kterých je to možné, o uzdravení usilovat neměli. Kdybychom tento cíl sledovali u všech pacientů, mohli bychom některým z nich v důsledku uškodit (příkladem zde mohou být situace, kdy místo kvalitní paliativní péče pacientovi indikujeme další kolo chemoterapie, i když vyhlídky na uzdravení jsou nulové). Řešením tohoto paradoxu je změna perspektivy a určení takového cíle, který je aplikovatelný u všech typů pacientů. Tímto cílem je péče. Pojetí péče jako cíle lékařské profese má tu výhodu, že pokrývá všechny možné situace, ve kterých se pacient může vyskytnout, a nevylučuje tak ani ty pacienty, u kterých uzdravení není možné. Etika péče, pro kterou je péče ústředním principem,[34] tak může bioetice poskytnout konceptuální nástroje, díky kterým je možné popsat setkání mezi pacientem a lékařem, jeho dynamiku i cíle. ECP, tedy spojení etiky ctností i etiky péče, představuje přístup, který klade důraz na morální dispozice jednajícího, přičemž mezi těmito dispozicemi hraje centrální roli péče. To jednajícímu umožní jednak využít výhody, které pečující vztah pro všechny zúčastněné má (důvěra, empatie, spolupráce), jednak mu poskytne vědomí, že lékařská praxe může být úspěšná i u těch pacientů, u kterých nepovede k uzdravení. Dobrý lékař by pak byl tím, kdo poskytne adekvátní péči. Toto pojetí nejen přiměřeněji vyjadřuje to, jak lékařská praxe probíhá, ale má také nezanedbatelné pozitivní praktické dopady jak na pacienta (rozvoj podpůrných směrů v medicíně, zejména paliativní péče), tak na lékaře (omezení frustrace z neustálého nedosahování domnělého cíle lékařství – uzdravení).  

Etický kodex může být textem, který právě toto pojetí lékařské praxe vyjadřuje. Třebaže byl sepsán v odlišném společensko-intelektuálním rámci, nabízí jakožto základní normativní text pro lékařskou profesi určitou představu o tom, kdo je to lékař a v čem spočívá jeho práce. Jeho čtení a analýza prizmatem ECP, o kterou se pokusíme v poslední části článku, umožní jednak jeho reintegraci do současné lékařské teorie a praxe, a jednak by měly vést k diskusi o aktualizaci kodexu, tedy v důsledku k diskusi o tom, co je to lékařství a kdo je to dobrý lékař.  

Dále čtěte zde:

https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/266

---