Důkazní spravedlnost ve sporech pacienta a poskytovatele zdravotních služeb: rozložení důkazního břemene v případech alternativní kauzality

Zvláštní kategorii v tomto kontextu představují případy alternativní kauzality, v nichž existuje více možných příčin vzniku újmy, aniž by bylo možné s jistotou určit, která z nich byla skutečnou příčinou škodlivého následku. Výzvu v oblasti dokazování představují potom i případy modifikované alternativní kauzality, u nichž je přítomno vícero příčin, mezi nimiž je vztah pravděpodobnostního (statistického) ovlivnění. Právě v těchto situacích se nejvýrazněji střetává požadavek na ochranu slabší strany s tradičními zásadami rozložení důkazního břemene a s principem právní jistoty. Otázka, zda a za jakých podmínek má být v takových sporech přistoupeno k modifikaci obecných důkazních pravidel, je tak předmětem odborné diskuse v českém i zahraničním právním prostředí.[1] Tento článek se proto zaměřuje na problematiku důkazní spravedlnosti v medicínskoprávních sporech zatížených kauzální nejistotou, a to konkrétně na rozložení důkazního břemene v případech alternativní a modifikované alternativní kauzality.

1. K obecnému rozložení důkazního břemene a jeho možnému obrácení

Dle obecného pravidla k rozdělení důkazního břemene v civilním sporném řízení platí, že „procesní strana nese důkazní břemeno ohledně skutečností, jež odpovídají skutkovým znakům právní normy, která je procesní straně příznivá, respektive právní normy, na jejímž základě uplatňuje procesní strana své právo“.[2] Pro případy odpovědnosti škůdce za občanskoprávní újmu je to tedy dle obecných pravidel o rozložení důkazního břemene poškozený, kdo je povinen prokázat protiprávnost na straně škůdce, újmu na straně své a příčinnou souvislost mezi protiprávností a újmou (případně též zavinění).  

Česká judikatura již v minulosti pro specifické případy dovodila, že tato obecná pravidla pro rozložení důkazního břemene mohou být modifikována, „neboť striktní dodržování takového rozložení důkazního břemene by v ojedinělých situacích vedlo k neudržitelnému zatížení strany nesoucí důkazní břemeno, neboť tato strana objektivně nemá a nemůže mít k dispozici informace o skutečnostech významných pro rozhodnutí ve sporu“.[3] V takových případech musí být přítomna naléhavá nutnost odchýlení se od obecných pravidel dělení důkazního břemene, která „může být představována situací, kdy prosazení určitého hmotněprávního nároku s ohledem na typicky se v těchto případech vyskytující důkazní nouzi selhává“.[4] Modifikací pravidel pro rozložení důkazního břemene se ve shora uvedeném smyslu rozumí právě obrácení důkazního břemene, které tedy představuje výjimečný nástroj, jehož prostřednictvím je škůdci uložena povinnost vyvrátit presumované skutečnosti, typicky existenci prvku protiprávnosti či příčinné souvislosti.[5] Takový postup vychází nejčastěji z myšlenky, že žalobce, který je v určitých situacích slabší stranou, není schopen objasnit objektivní průběh událostí a přesvědčivě důkazy o těchto událostech předložit, zatímco žalovaný, který je v silnějším postavení (například je považován za odborníka v dané oblasti), má o takovém průběhu událostí lepší přehled.[6]  

V některých případech bývá obrácení důkazního břemene spojeno s porušením jiné právní povinnosti škůdcem, v důsledku čehož není žalobce schopen předložit žádoucí důkazy na podporu svých tvrzení. Skutková nejistota tak jde k tíži nedbalostně a protiprávně jednajícího škůdce, který zmařil možnost podání důkazu, nikoli poškozeného. Tím je reflektována zásada § 6 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „OZ“), dle které nikdo nemůže těžit ze svého nepoctivého nebo protiprávního činu.  

Důvody k obrácení důkazního břemene je proto možné označit za právně-politické a často směřují k samotnému principu spravedlnosti.[7] Obdobně též Ústavní soud v minulosti uvedl, že rozdělení důkazního břemene je úzce spojeno s právem na rovnost účastníků řízení, tedy s rovností jejich zbraní a příležitostí, což lze vyložit tak, že „každé procesní straně měla být dána přiměřená možnost přednést svou záležitost za podmínek, jež ji nestaví do podstatně nevýhodnější situace, než ve které je její protistrana“.[8]  

Nejen v českém právním prostředí, ale též v zahraničí[9] jsou k převrácení důkazního břemene zvažovány zejména medicínskoprávní spory, pro něž je typická složitost skutkového stavu a s tím související důkazní obtížnost. Nejvyšší soud v této souvislosti uvedl: „Ve specifických poměrech medicínských sporů, nastane-li situace, že poškozený pacient nebude schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení, může soud přistoupit k výjimečnému obrácení důkazního břemene ohledně skutečností, které měly být objasněny na základě zdravotnické dokumentace, a to tehdy, nepřichází-li v úvahu postup podle § 129 odst. 2 OSŘ z důvodu, že zdravotnická dokumentace buďto v rozporu s právními povinnostmi škůdce (poskytovatele zdravotní péče) nebyla pořízena vůbec, anebo ji v rozporu se svými právními povinnostmi neuchoval či ‚ztratil‘“.[10]  

Obdobně Ústavní soud aproboval, že „neobsahuje-li zdravotnická dokumentace zákonem stanovené náležitosti […], v důsledku čehož žalobci hrozí neúspěch pro neunesení důkazního břemene k tvrzení vzniku újmy na zdraví, je důvodné, aby soud sáhl k ultima ratio prostředku a takzvaně obrátil důkazní břemeno. […] Následkem rozhodnutí soudu o obrácení důkazního břemene je pak presumpce postupu non lege artis, neprokáže-li žalovaný poskytovatel zdravotní péče opak.“[11]  

Česká judikatura tak již pro případy chybně či nedostatečně vedené zdravotnické dokumentace (mající za následek nemožnost unesení důkazního břemene pacientem) dospěla k možnosti důkazní břemeno obrátit.[12] Dochází tak k zohlednění postavení pacienta jako slabší strany ve sporech s poskytovatelem zdravotních služeb a zásady, že nikdo nemůže těžit ze svého nepoctivého jednání.[13]  

Je však vhodné možnost obrácení důkazního břemene rozšířit i na další typové případy, ve kterých se pacient dostane do důkazní nouze (tedy i v situacích správně vedené zdravotnické dokumentace)? S ohledem na složitost a komplexnost oblasti přenášení důkazního břemene v medicínskoprávních sporech obecně, se v níže v tomto příspěvku budu věnovat pouze jejich dílčí části, a to sporům s nejistou kauzalitou z důvodu přítomnosti vícero alternativních příčin. Pozornost je tak zaměřena na případy alternativní kauzality a modifikované alternativní kauzality, které za tímto účelem v následující podkapitole krátce vymezím. Níže se naopak nevěnuji případům obrácení důkazního břemene u chybně či nedostatečně vedené zdravotnické dokumentace.

Cílem tohoto příspěvku je nalézt odpověď na otázku, zda lze obrácení důkazního břemene považovat za efektivní a vhodné řešení u medicínskoprávních sporů s alternativní a modifikovanou alternativní kauzalitou.

2. Vymezení případů alternativní a modifikované alternativní kauzality

2.1 Případy alternativní kauzality

Jako případy alternativní kauzality právní doktrína označuje případy, kdy příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním a vzniklou újmou není prokazatelná v intencích tradičního conditio sine qua non testu, jelikož u žádné z vícero možných příčin nelze s jistotou konstatovat, že představovala nezbytnou podmínku vzniku škodlivého následku. Současně je však známo, že alespoň jedna z těchto příčin k následku jistě vedla, a tedy „určitý následek byl způsoben některým z více jednání, za které odpovídají různé subjekty, nelze však určit, které z nich skutečně příčinou bylo“[14]. Nejistota a prvek pravděpodobnosti zde spočívají v nemožnosti jednoznačně určit, která příčina tuto újmu způsobila, což může pro strany sporu představovat důkazní výzvu.  

Pluralitní (alternativní) příčiny mohou mít svůj původ buď v protiprávnosti na straně škůdce, nebo v jiné mimodeliktní skutečnosti, která často leží i přímo na straně poškozeného. Jako učebnicový příklad alternativní kauzality s pluralitou škůdců je často uváděna situace s dvěma lovci, kteří nezávisle na sobě uvidí koroptev, na kterou se rozhodnou vystřelit.[15] Nevšimnou si však kolemjdoucího chodce, kterého zasáhne brok ze zbraně jednoho z lovců. V tomto příkladu je nutným předpokladem, že broky obou lovců jsou totožné a nelze nikterak zjistit, z čí zbraně brok, který chodce zasáhl, pochází.[16] Víme tedy jistě, že jeden z lovců chodce postřelil, víme rovněž, že jednání obou bylo způsobilé chodce zasáhnout, avšak nedokážeme určit, který konkrétně to byl.  

Řešení případů alternativní kauzality s pluralitou škůdců se nabízejí v zásadě dvě. Jako jedno možné řešení výše popsaných situací připadá v úvahu solidární odpovědnost, tedy odpovědnost všech škůdců společná a nerozdílná. K takovému řešení směřuje například český zákonodárce v ustanovení § 2915 odst. 1 OZ či německý zákonodárce v ustanovení § 830 odst. 1 německého občanského zákoníku (dále jen „BGB“). Druhou možností je řešení v podobě odpovědnosti dle podílu na vzniklé újmě, respektive odpovědnosti poměrné v situaci, kdy konkrétní podíl daných škůdců není možné zjistit.[17] Takové řešení navrhuje v případě důvodů zvláštního zřetele hodných například ustanovení § 2915 odst. 2 OZ. K poměrnému řešení odpovědnosti se přiklání též článek 3:103 PETL.  

Pro účely tohoto článku a sporů mezi pacientem a poskytovatelem zdravotních služeb je však významnější druhá oblast případů alternativní kauzality, a to konkurence protiprávnosti na straně škůdce a mimodeliktní příčiny. Mimodeliktní příčina u medicínskoprávních sporů potom nejčastěji spočívá v právní události (náhody) ve sféře samotného poškozeného – pacienta.[18] Konkurence alternativních příčin tedy nastává mezi protiprávností na straně škůdce (např. nesprávná léčba) a náhodou ve sféře poškozeného (např. probíhající onemocnění). Skutečným a skutkově poměrně jednoduchým příkladem, na kterém lze demonstrovat alternativní kauzalitu s konkurencí protiprávního jednání poskytovatele zdravotních služeb a náhody ve sféře poškozeného pacienta, je případ řešený rakouským Nejvyšším soudním dvorem pod sp. zn. 6 Ob 36/01i.[19] V tomto případě se u žalobce rozvinula nestabilita v páteřním segmentu L 3/4, která mohla být dle důkazů provedených před soudem způsobena buď degenerativním onemocněním žalobce, nebo nesprávně provedenou operací žalovaným poskytovatelem zdravotních služeb. Obě příčiny zde byly i samostatně způsobilé vyvolat nastalou újmu, ale nebylo možné objektivně zjistit, která ji skutečně způsobila.

2.2 Případy modifikované alternativní kauzality

Někteří autoři, zejména z oblasti rakouské právní doktríny,[20] zahrnují pod alternativní kauzalitu též případy, které jsou v českém právním prostředí označovány jako případy ztráty šance.[21] Já je pro účely tohoto příspěvku označuji za případy modifikované alternativní kauzality, jelikož se případům klasické alternativní kauzality podobají, ale přesto typově vykazují specifika, která je třeba při hledání jejich správného posuzování zohlednit. V těchto případech (modifikované alternativní kauzality) nemáme dvě alternativní příčiny, které jsou i samostatně způsobilé nastalou újmu vyvolat, ale máme dvě příčiny, mezi nimiž je vztah pravděpodobnostního (statistického) ovlivnění. Konkrétně protiprávnost na straně škůdce působí na příčinu ve sféře poškozeného tak, že zvyšuje riziko nastalé újmy. Zároveň však není možné zjistit, zda by i při jednání škůdce v souladu s právem újma nastala, či nikoli, jelikož mohla být plně vyvolána i jen příčinou ve sféře poškozeného.[22] Protiprávnost na straně škůdce však riziko újmy zvýšila a pokud by škůdce jednal po právu, nastala by újma s nižší (statistickou) pravděpodobností.  

Ilustrativní je v této souvislosti například poměrně známý anglický případ Hotson v. East Berkshire Area Health Authority.[23][24] V tomto případě byla řešena otázka příčinné souvislosti mezi nesprávným postupem poskytovatele zdravotních služeb a újmou na zdraví pacienta. Žalobce – pacient utrpěl zranění, které bylo lékaři nesprávně diagnostikováno, čímž došlo ke zpoždění správné léčby. V řízení bylo prokázáno, že pokud by byla léčba poskytnuta správně, měl by šanci na uzdravení ve výši 25 %. Jinými slovy řečeno, i v případě správné léčby by s pravděpodobností 75 % nastala stejná újma. Žalobce žádal náhradu právě ve výši 25 % z celkové újmy, což odpovídá výše zmíněné teorii ztráty šance.  

Obdobných případů, ve kterých nesprávný postup při léčbě pacienta vede ke snížení jeho šancí na zotavení, je mnoho.[25] Jak tedy přistoupit k jejich řešení? Výše zmiňovaná teorie ztráty šancí je pro svou vysokou problematičnost a jen obtížnou přenositelnost do českého právního řádu převážně odmítána.[26] Řešení je tedy třeba hledat jiné a jedním z navrhovaných je právě i řešení spočívající v obrácení důkazního břemene k prvku kauzality na poskytovatele zdravotních služeb (který jednal protiprávně a léčbu poskytl non lege artis). Níže se proto budu zabývat tím, zda lze takové řešení považovat za spravedlivé a nejlepší možné pro obě strany sporu. Za tímto účelem přistupuji ke krátké analýze právní úpravy § 630h BGB, který zavádí obrácení důkazního břemene pro část medicínskoprávních sporů v německém právním prostředí.  

Dále čtěte zde: https://medlawjournal.ilaw.cas.cz/index.php/medlawjournal/article/view/274

---

Zdroje