Advokátka Barbora Steinlauf specializující se na práva pacientů zastupuje pana Milana Mikeše, který se léčí s karcinomem nosohltanu, od roku 2022. Klient nejprve podstoupil několik cyklů chemoterapie. V důsledku toxicity musela být léčba přerušena, protože lékaři měli obavu, že kvůli ní pacient přijde o sluch. Namísto chemoterapie navrhla ošetřující lékařka imunoterapii jako léčbu II. linie. Protože imunoterapie, konkrétně léčivý přípravek Opdivo, nemá stanovenou úhradu pro diagnózu klienta, požádala lékařka v roce 2021 o tzv. mimořádnou úhradu léčby. Pojišťovna však úhradu zamítla.
Následovala čtyři odvolání proti rozhodnutí VZP, dvě žaloby k Městskému soudu v Praze a kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu, na který se obrátila i VZP, popisuje advokátka Barbora Steinlauf: „Městský soud se klienta dvakrát zastal, stejně jako Nejvyšší správní soud, který naší kasační stížnosti vyhověl, a naopak stížnost pojišťovny zamítl. VZP však léčbu klientovi stále nezaplatila.”
VZP v nejnovějším soudním řízení argumentovala tím, že nemůže zpětně uhradit léčbu, kterou si klient mezitím zafinancoval sám. „Tento absurdní postup uplatňuje VZP v podobných případech poslední dva roky. Podle názoru pojišťovny mají pacienti počkat na schválení úhrady a teprve potom čerpat léčbu. Pacienti bojující se zákeřnou nemocí ale často hrají o čas. Nemohou čekat,” doplňuje Steinlauf. Dále se VZP nelíbilo, že Milan Mikeš v průběhu sporu změnil zdravotní pojišťovnu. Tvrdila, že tím pádem jí už nepřísluší rozhodovat o jeho případu.
Nejvyšší správní soud s VZP nesouhlasí. V novém rozsudku uvádí, že pro posouzení rozhodnutí pojišťovny je relevantní skutkový a právní stav ke dni vydání rozhodnutí. A k tomuto dni si klient léčbu nehradil a pojištěncem VZP byl. V rozhodnutí z 27. února 2024 se konkrétně píše: „Nelze připustit, aby se VZP vyhnula své povinnosti, protože si žalobce v mezidobí uhradil požadovanou zdravotní službu sám. Jistě není třeba dlouze objasňovat, že v případě ochrany zdraví je jedním z podstatných faktorů i plynutí času a s ním spojená včasnost zahájení léčby. Proto nelze žadatele o mimořádnou úhradu zdravotní služby nutit k tomu, aby vyčkávali na výsledek soudních řízení.” Soud dále uvádí, že pojišťovna musí pacientovi poskytnout tzv. zpětnou úhradu, pokud po vrácení věci k rozhodnutí ve správním řízení shledá, že pacient měl na mimořádnou úhradu léčby od počátku nárok.
Nejvyšší správní soud tímto rozhodnutím zkritizoval praxi VZP z posledních let, kdy pojišťovna automaticky zastavuje správní řízení, pokud si pacient začne požadovanou léčbu hradit sám. Díky tomuto přelomovému rozsudku by se to už dít nemělo.
Rozsudek NSS sp. zn. 10 Ads 322/2023.
Diskuze k článku ()