Přelomový rozsudek: Nejvyšší správní soud nařídil pojišťovně rozhodnout o zpětné úhradě léčby pacienta s rakovinou

Advokátka Barbora Steinlauf specializující se na práva pacientů zastupuje pana Milana Mikeše, který se léčí s karcinomem nosohltanu, od roku 2022. Klient nejprve podstoupil několik cyklů chemoterapie. V důsledku toxicity musela být léčba přerušena, protože lékaři měli obavu, že kvůli ní pacient přijde o sluch. Namísto chemoterapie navrhla ošetřující lékařka imunoterapii jako léčbu II. linie. Protože imunoterapie, konkrétně léčivý přípravek Opdivo, nemá stanovenou úhradu pro diagnózu klienta, požádala lékařka v roce 2021 o tzv. mimořádnou úhradu léčby. Pojišťovna však úhradu zamítla.

Následovala čtyři odvolání proti rozhodnutí VZP, dvě žaloby k Městskému soudu v Praze a kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu, na který se obrátila i VZP, popisuje advokátka Barbora Steinlauf: „Městský soud se klienta dvakrát zastal, stejně jako Nejvyšší správní soud, který naší kasační stížnosti vyhověl, a naopak stížnost pojišťovny zamítl. VZP však léčbu klientovi stále nezaplatila.”

VZP v nejnovějším soudním řízení argumentovala tím, že nemůže zpětně uhradit léčbu, kterou si klient mezitím zafinancoval sám. „Tento absurdní postup uplatňuje VZP v podobných případech poslední dva roky. Podle názoru pojišťovny mají pacienti počkat na schválení úhrady a teprve potom čerpat léčbu. Pacienti bojující se zákeřnou nemocí ale často hrají o čas. Nemohou čekat,” doplňuje Steinlauf. Dále se VZP nelíbilo, že Milan Mikeš v průběhu sporu změnil zdravotní pojišťovnu. Tvrdila, že tím pádem jí už nepřísluší rozhodovat o jeho případu.

Nejvyšší správní soud s VZP nesouhlasí. V novém rozsudku uvádí, že pro posouzení rozhodnutí pojišťovny je relevantní skutkový a právní stav ke dni vydání rozhodnutí. A k tomuto dni si klient léčbu nehradil a pojištěncem VZP byl. V rozhodnutí z 27. února 2024 se konkrétně píše: „Nelze připustit, aby se VZP vyhnula své povinnosti, protože si žalobce v mezidobí uhradil požadovanou zdravotní službu sám. Jistě není třeba dlouze objasňovat, že v případě ochrany zdraví je jedním z podstatných faktorů i plynutí času a s ním spojená včasnost zahájení léčby. Proto nelze žadatele o mimořádnou úhradu zdravotní služby nutit k tomu, aby vyčkávali na výsledek soudních řízení.” Soud dále uvádí, že pojišťovna musí pacientovi poskytnout tzv. zpětnou úhradu, pokud po vrácení věci k rozhodnutí ve správním řízení shledá, že pacient měl na mimořádnou úhradu léčby od počátku nárok.

Nejvyšší správní soud tímto rozhodnutím zkritizoval praxi VZP z posledních let, kdy pojišťovna automaticky zastavuje správní řízení, pokud si pacient začne požadovanou léčbu hradit sám. Díky tomuto přelomovému rozsudku by se to už dít nemělo.

---

Rozsudek NSS sp. zn. 10 Ads 322/2023.