Zdravotní pojišťovna v postavení správního orgánu

Organizační struktura každé zdravotní pojišťovny je upravena statutem, který podléhá schválení ministerstvem zdravotnictví, a vždy musí být tvořena správní radou jakožto nejvyšším orgánem, dozorčí radou jakožto kontrolním orgánem a ředitelem pojišťovny jakožto orgánem statutárním. V současné chvíli existuje v České republice celkem sedm těchto institucí, které představují zákonem zřízená Všeobecná zdravotní pojišťovna a šest ostatních resortních, oborových, podnikových či dalších zdravotních pojišťoven.

Výkon veřejné správy a správní rozhodování

Stejně tak jako na systém zdravotnictví, na který je nutné nazírat optikou dvou různých úhlů pohledu, lze tento přístup aplikovat i ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Na jedné straně se jedná o soubor institucí a činností, jejichž primárním předmětem je zdravotní stav občanů a zejména jeho zlepšování a prevence, v čemž lze jednoznačně spatřovat zájem státu na ochraně zdraví jeho občanů, zároveň je zde obsažen i subjektivní zájem týkající se jednotlivých pojištěnců či přímo zdravotních pojišťoven v jejich právním jednání. Na straně druhé lze hovořit o souboru institucí a činností, které naplňují veřejný zájem na zajištění optimální organizace provádění veřejného zdravotního pojištění. Právě z hlediska druhého úhlu pohledu lze určitou, převážně zákony o veřejném zdravotním pojištění a o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění stanovenou, činnost zdravotní pojišťovny považovat za výkon veřejné správy, při kterém se tato instituce ocitá v postavení správního orgánu. Vzhledem k již naznačeným odlišným podmínkám, které na rozdíl od ostatních tyto právnické osoby musí splňovat, též správní řízení zde probíhá s řadou určitých specifik, jejichž přiblížení si klade za cíl tento text.

Systém veřejného zdravotního pojištění je koncipován jako všeobecně platný a obligatorní, oprávněným osobám se z jeho prostředků poskytuje hrazená zdravotní péče. Každá zákonem vymezená osoba, resp. pojištěnec, je zároveň plátcem pojistného, pokud tuto povinnost nemá stát, a odvedená peněžní částka je následně v souladu s principem solidarity koncentrována ve fondu zdravotního pojištění, ze kterého jsou v zákonem vymezené míře hrazeny finanční prostředky na poskytování zdravotní péče. Princip obligatornosti lze spatřovat především v kogentní zákonné úpravě, zejména pokud jde o důvod, vznik či zánik zdravotního pojištění, okruh plátců pojistného či jejich práva a povinnosti. Z tohoto hlediska je nutné zajistit efektivní a funkční systém správy pojistného, který bude zajišťovat smysl a účel uvedeného typu pojištění. V zákonech o veřejném zdravotním pojištění a o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění lze nalézt celou řadu různých typů řízení souvisejících s účelem spravované agendy, jedná se zejména o rozhodování ve věcech pokut, přirážek k pojistnému, vrácení přeplatku, placení penále či snížení záloh na pojistné. Obecně se na ně vztahuje zásada subsidiarity správního řádu, tedy pokud tyto zvláštní předpisy nestanoví procesní postup odlišný, aplikují se na tato řízení obecná ustanovení správního procesního kodexu. Účelem správního řízení je vydání individuálního správního aktu, tedy rozhodnutí ve věci, zákon o veřejném zdravotním pojištění rozlišuje několik forem správních aktů – od správního rozhodnutí, přes platební výměr, až po výkaz nedoplatků. Prostřednictvím platebního výměru zdravotní pojišťovny rozhodují ve věcech přirážek k pojistnému, pokut a pravděpodobné výše pojistného a dále ve sporných případech ve věcech placení pojistného a penále. Stejně jako proti správnímu rozhodnutí lze i proti platebnímu výměru podat odvolání, avšak zákonem je přímo vyloučen suspenzívní účinek. Specifickou formu představuje výkaz nedoplatků, který musí přesně splňovat veškeré zákonné náležitosti (zákon o veřejném zdravotním pojištění jasně stanovuje, že na řízení o vydání výkazu nedoplatků se nevztahují obecné předpisy o správním řízení), a který není (na rozdíl od rozhodnutí či platebního výměru) rozhodnutím ve smyslu správního rozhodnutí. Jeho prostřednictvím je zdravotní pojišťovna oprávněna předepisovat k úhradě částku dlužného pojistného. I proti výkazu nedoplatků lze brojit, plátce, který nesouhlasí s existencí dluhu na pojistném či s penálem a jeho výší, je oprávněn do osmi dnů od jeho doručení podat správnímu orgánu písemné námitky, které rovněž nemají suspenzívní účinek. Teprve až o těchto podaných námitkách vydá zdravotní pojišťovna ve lhůtě třiceti dnů správní rozhodnutí, kterým napadený výkaz nedoplatků buď potvrdí či zruší (zrušit jej však může i z vlastního podnětu).

Správní rozhodování na úrovni zdravotních pojišťoven plní převážně sankční úlohu, téměř ve většině případů je rozhodováno o ukládaných sankcích, tedy buď o pokutě, penále či přirážce k pojistnému.

Opravné prostředky

Systém základních opravných prostředků, kterými může oprávněná osoba brojit proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny, je tvořen odvoláním, rozkladem a v širším významu lze do něj zahrnout i již uvedené námitky. V případě odvolání se obecně postupuje podle příslušných ustanovení správního řádu, lze jím brojit proti nepravomocnému rozhodnutí a jeho včasným podáním ve lhůtě patnácti dnů ode dne jeho oznámení nastává suspenzívní i devolutivní účinek. Podání musí splňovat veškeré zákonem požadované náležitosti, tedy obecné (ve smyslu ustanovení § 37 odst. 2 správního řádu) i zvláštní (ve smyslu ustanovení § 82 odst. 2 správního řádu). O odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny rozhoduje tzv. rozhodčí orgán, který je složen z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny a dále vždy po jednom zástupci ministerstva zdravotnictví, ministerstva práce a sociálních věcí, ministerstva financí, tří zástupců, které ze svých členů určí správní rada zdravotní pojišťovny a též tří zástupců, které ze svých členů určí dozorčí rada zdravotní pojišťovny. K platnosti rozhodnutí tohoto kolektivního orgánu je třeba nadpoloviční většiny přítomných členů za současné podmínky usnášeníschopnosti za přítomnosti více než dvou třetin členů. Rozhodnutí je tímto konečné, avšak není vyloučen jeho případný soudní přezkum.

V situaci, kdy je již prvoinstančně rozhodováno na úrovni rozhodčího orgánu, hovoří zákon o veřejném zdravotním pojištění o aplikaci ustanovení správního řádu o rozkladu, avšak nijak podrobněji tento typ řízení dále neupravuje. V tomto ohledu nastává v důsledku neúplné právní úpravy celá řada nejasností, rozklad je řádným opravným prostředkem uplatňovaným proti prvoinstančnímu rozhodnutí ústředního správního úřadu, kterým zdravotní pojišťovna rozhodně není. Záměrem zákonodárce bylo nejspíše řízení o opravném prostředku upravit na základě stejných principů jako na ústřední úrovni, avšak označení „rozklad“ je zcela nepřesné, nicméně pokud se k tomuto tvrzení přistoupí, pak je nutné poukázat na další mezeru právní úpravy, která absolutně mlčí o tom, kým bude o podaném rozkladu rozhodováno. Zdravotní pojišťovny se v praktické rovině řídí příslušnými ustanoveními správního řádu a rozhodnutí tak náleží osobě stojící v čele zdravotní pojišťovny, která rozhoduje na základě nezávazného doporučujícího návrhu rozkladové komise. Vzhledem k neexistenci nadřízeného orgánu se jedná o situaci logickou, na druhé straně z hlediska správní vědy je za rozklad považováno něco jiného a terminologie je v tomto případě nepřesná.

Odstraňování tvrdosti

Vzhledem ke smyslu tohoto textu, jehož cílem je představení zdravotních pojišťoven v postavení správního orgánu a poukázání na odlišnosti, které se vyskytují ve správním řízení před těmito orgány, je nutné závěrem uvést i tzv. řízení o odstraňování tvrdosti. Tento typ řízení probíhá vždy na základě individuální žádosti, a to na dvou úrovních – v případě tvrdosti, která by se vyskytla při předepsání penále, jehož výše nepřesahuje částku 20 tisíc Kč ke dni doručení žádosti, je rozhodováno zdravotní pojišťovnou. V případě tvrdosti, která by se vyskytla při uložení pokuty, vyměření přirážky k pojistnému nebo předepsání penále, jejichž výše přesahuje částku 20 tisíc Kč, je rozhodováno rozhodčím orgánem. K podání žádosti je oprávněn plátce pojistného či jiná oprávněná osoba a tuto žádost je nutné podat do nabytí právní moci rozhodnutí, kterým byla příslušná sankce uložena. V rámci tohoto řízení se však nelze domáhat odstranění tvrdosti ve vztahu ke dlužnému pojistnému, které je plátce obligatorně ex lege povinen uhradit. Výjimkou je situace, kdy žadatel bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do doby nabytí právní moci předmětného rozhodnutí nové skutečnosti, které se objevily, a je tak oprávněn k podání žádosti nejdéle do tří let od nabytí právní moci tohoto rozhodnutí. Zdravotní pojišťovna či dozorčí orgán v tomto zvláštním řízení, na které se nevztahují obecné předpisy o správním řízení, vydá rozhodnutí o odstranění tvrdostí, které je rozhodnutím konečným a v rámci správního řízení proti němu již dále nelze brojit žádným opravným prostředkem. Veřejné zdravotní pojištění je součástí práva sociálního zabezpečení a ze smyslu existence tohoto právního oboru a jeho hlavního účelu je uvedený typ řízení zcela typický.