Novinky v úhradové regulaci zdravotnických prostředků

Rekapitulace Nálezu

Jak jsme Vás již informovali v červnu 2017, Ústavní soud svým Nálezem zrušil klíčová ustanovení Zákona o v.z.p. upravující mechanismus stanovování výše úhrady zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění při poskytování ambulantních zdravotních služeb. Ústavní soud zrušil úhradovou regulaci tzv. poukazových zdravotnických prostředků (např. inkontinenční vložky, protézy, invalidní vozíky, sluchadla nebo glukometry a jiné pomůcky pro diabetiky). Konkrétně byla zrušena ta ustanovení, která určovala, že nárok pojištěnce na úhradu zdravotnických prostředků je realizován v ekonomicky nejméně náročném provedení, které zjišťuje průzkumem trhu zdravotní pojišťovna.

S účinností od 1. ledna 2019 tak prakticky dojde k vyprázdnění oddílu C přílohy č. 3 Zákona o v.z.p., který obsahuje seznam zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Cílem předkládané novely je dle důvodové zprávy „zajistit širokou dostupnost plně hrazených zdravotnických prostředků a zároveň minimalizovat ekonomické dopady do systému veřejného zdravotního pojištění“.

Změny, které má novela přinést

Novela přináší změny v oblasti kategorizace zdravotnických prostředků hrazených na poukaz a procesu zařazování. Nejzásadnější změna se týká již zmiňované přílohy č. 3, která má být nahrazena v plném rozsahu. Nová tabulka, jež nahrazuje stávající seznam zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění při poskytování ambulantních služeb, má celkem 7 charakteristik:

• kategorizační strom
• popis
• preskripční omezení
• indikační omezení
• množstevní limit
• finanční limit
• možnost cirkulace

Nová tabulka je tedy podrobnější a precizovanější, což by mělo vést ke snazšímu a přesnějšímu zařazování do úhradových skupin. Je pozoruhodné, že oproti stávající úpravě není finanční limit (resp. limitace výše Úhrady) stanoven procentuálně při současném určení absolutního maxima v korunách, jako je tomu doposud, ale je stanoven v korunách za dílčí jednotku (ml, g, cm2).

Domníváme se, že právě příloha č. 3 bude v průběhu legislativního procesu podrobena mnoha diskusím a úpravám, než bude její verze konečná.

Podrobně je též upraven způsob kategorizace. Zdravotnické prostředky předepsané na poukaz mají být hrazeny podle zařazení do úhradové skupiny ve smyslu přílohy č. 3. Výrobce (resp. zplnomocněný zástupce výrobce usazeného ve třetí zemi, anebo osoba písemně pověřená výrobcem nebo zplnomocněným zástupcem výrobce usazeného ve třetí zemi) jakožto ohlašovatel elektronicky ohlásí Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv („SÚKL“) zařazení, vyřazení nebo změnu zařazení zdravotnického prostředku do Úhradové skupiny, popřípadě do skupiny v zásadě zaměnitelných zdravotnických prostředků v rámci úhradové skupiny, pokud ji SÚKL vytvořil. K výběru úhradové skupiny může ohlašovatel požádat SÚKL o stanovisko.

SÚKL má rovněž pravomoc rozhodnout o vyřazení zdravotnického prostředku z úhradové skupiny, a to typicky v případě, že zdravotnický prostředek byl zařazen do úhradové skupiny, do níž podle svých funkčních vlastností nebo určeného účelu použití nenáleží.

Zdravotnické prostředky a pomůcky hrazené k 31. prosinci 2017 budou hrazeny od 1. ledna 2019 ve výši, v jaké byly hrazeny k 31. prosinci 2017, a to až do okamžiku zveřejnění výše jejich nové úhrady. Zdravotnické prostředky hrazené k 31. prosinci 2018, avšak nehrazené k 31. prosinci 2017, budou hrazeny od 1. ledna 2019 ve výši, v jaké byly hrazeny k 31. prosinci 2018, a to až do okamžiku zveřejnění výše jejich nové úhrady.

Pro úplnost doplňujeme, že připomínkové řízení již skončilo a návrh je v současné době opět v rukou Ministerstva zdravotnictví. Očekává se, že by měl být předložen pracovním skupinám Legislativní rady vlády, následně Vládě čR samotné a v ideálním případě by se první čtení v Poslanecké sněmovně mohlo konat již v červnu tohoto roku.

Quo vadis, Úhradová regulace

Není bez zajímavosti, že Ústavní soud konstatoval, že také regulace úhrad zdravotnických prostředků používaných při lůžkové péči (tzv. zvlášť účtovaný materiál) je stižena stejnými nedostatky jako úprava úhrady poukazových zdravotnických prostředků. Přesto však tuto část nezrušil. Návrh Ministerstva zdravotnictví tak počítá pouze se změnami v oblasti poukazových zdravotnických prostředků, nikoliv v oblasti zdravotnických prostředků používaných při lůžkové péči. Vzniká tím otázka, zda a kdy dojde ke změnám úhradové regulace těchto „nemocničních“ zdravotnických prostředků.